医院启动老年患者医院社区无缝接轨计划，探索破解老人医疗与照料难题 医务社工驻病区 链接资源助病患
本版摄影 信息时报记者 徐敏
老人生病住院，儿女上班没法照顾咋办？空巢老人多，医疗与家庭照顾成为巨大的难题。住院无人照顾、出院在家康复难、再次意外风险高……高龄骨伤老人长期滞留医院、二次住院、反复转院的情况时有发生。近日，广医三院启动老年患者医院社区无缝接轨计划，在骨科试行社工跟随医生查房，发现有老人需要帮助即帮助申请政府或社会团体帮助，老人出院后转交社区卫生服务中心跟踪治疗、申请家庭病床等。
这种医务社工进驻病区，链接医院内部和社会康复资源的模式，也是广州首次进行探索。该项目受广州市民政局的资助及广州市社会组织联合会的指导，实现老年患者的院内、院中、院后的服务接续，形成老年骨伤患者庞大的社会照护网络。
焦点1
面对高龄骨伤老人
医院、家庭都很“难”
广医三院骨科二区护士长夏振兰介绍，该院地处老城区，残障、孤寡、空巢的老人很多，当这些老人发生意外摔伤时，生活照顾成了难题，骨科尤其是重灾区，“我们院骨科每年出院3000多人次，60岁以上的老年患者高达70%，其中近20%是因跌倒入院的骨折老年患者。”
她表示，护士在护理工作之余还要负责病人的饮食起居，这对原本就人手短缺、超负荷运转的科室来说是负担沉重。
另一方面，即便是有家人照顾的老人家，情况也不容乐观。夏振兰说，“家属不是专业人士，不知道该怎么护理高龄骨折出院的老人，很多老人出院后，居家环境以及出院后的护理情况不好，导致老人家二次摔倒几率极高，部分还老人因此情况恶化并去世。”
此外，有相当数量的家属因为担心照顾不力，不愿意接老人出院，老人长期滞留在医院或反复转院，严重浪费医疗资源。
焦点2
医院资源被浪费
社会资源被忽视
一方面是滞留医院的老人浪费医疗资源，但另一方面却是社区的资源被严重忽视。广州市启创社会工作服务中心长者服务部主任余婉雯介绍，出于对医疗政策、社会政策和社区服务资源不了解，很多老人内心悲观，对于回归社区十分不愿意。“但其实近十年来，广州大力推动与扶持社工服务，家庭综合服务、长者日托等社工服务项目已经实施。社区卫生服务中心与三级医院构建的医联体在一定程度上提升了社区的医疗服务水平。例如，荔湾区多宝街卫生服务中心，可为长者提供家庭病床、上门进行居家康复和护理服务。然而，这些社区资源并不被大众广泛知晓，导致所有的照顾压力都留在了家庭内部，造成家庭矛盾。”
医院、基层医疗卫生机构、社区、家庭彼此不熟悉，资源无法联动，专业社工要做的就是链接资源。因此，广医三院决定引入医务专业社工，一方面帮助解决老人住院期间情绪、照顾、经济等问题，另一方面协助三甲医院将康复护理技术输送到社区，使老人出院后仍能得到有质量的康复护理，提高生命质量。
探索
医务社工进驻医院：了解需求，链接资源
7月3日，广州市启创社会工作服务中心的社工邓姑娘正式进驻广医三院骨科病区进行服务。每天早上邓姑娘参与医护人员查房，了解每个患者的情况，确定可能需要帮助的对象，譬如孤寡无人照顾、长期卧床的老人。同时，医生护士发现无人照顾或家庭困难的老人，也会主动将信息通报给邓姑娘。
邓姑娘说，“首先尽可能多的与这些老人交谈，了解他们的家庭情况、心理情绪、经济状况等。很多孤寡老人可能并不知道我们是谁，但他们内心十分孤独，需要倾诉对象。”在访谈中，她会尽可能帮助老人协调家庭关系。此外，还会为每位老人进行认知障碍的评估和情绪疏导。邓姑娘熟悉各种社会组织和政府的帮扶项目、联络方式，对于不同情况的老人，她会告诉老人及家人，可以找哪些机构、获得怎样的帮助。例如老人的情绪问题，有志愿者组织可以陪老人聊天、疏导心理。对于无人陪伴的老人，则联系帮扶基金等。
对于老人出院后的社区照顾，社工会帮助老人联络上所属的社区卫生服务中心，告诉老人或家人，可以签约家庭医生，办理家庭病床等。“其实可以求助的社会资源很多，但老人或家人不知道这些途径，就觉得很绝望、悲观，问题无法解决。”余婉雯说，医疗社工进驻医院就是了解需求，链接资源。
据介绍，此次医务社工进驻骨科病区计划试行4个月，探索经验和问题，效果好的化，或将推广到该院的其他病区。
三级医院将为社区提供康复培训
社区康复、居家康复好不好，是老人愿不愿意回社区、回家的关键。
广医三院副院长肖国宏表示，老人术后大量康复工作需要在出院后进行，但目前仍有较多社区卫生服务中心无法提供专业有效的康复锻炼指导和上门护理服务。此外，如家庭综合服务中心、长者日托服务中心等社工组织也缺少专业知识，无法提供有效支持，因此广医三院将提供培训辅导等专业支持，提高社区的服务能力，据悉该院的医务科、护理部、社区办、团委等多个部门均参与该项目，实现联动推进。“医院与社区需要进一步形成有效闭环”，他说，三级医院的专业知识下沉到社区，与社区卫生服务中心、社工组织之间形成良性的资源互动，才能实现医疗资源与社区养老资源相结合，社区资源利用的最大化。
案例1
足截肢六旬奶奶成为首个获益者
荔湾区王阿姨60岁，但血糖升高已经9年，还有糖尿病肾病，双眼视网膜病变激光，高血压等。1年前，她又因摔伤致双腿红肿，左脚拇指溃破皮溃烂。今年王阿姨的左脚第三个脚趾发黑，6月份第三趾指竟然脱落了，赶紧到广医三院治疗。
6月29日，广医三院骨科医生王簕给王阿姨做了左小腿截肢1/3的手术。但是由于年纪大了，儿女不在身边，没啥文化的王阿姨自己做饭很难做到配合糖尿病的饮食疗法，血糖始终控制不下来。王簕说，“如果王阿姨出院后不能坚持健康的饮食方案及康复治疗，可以想象她很快会因为伤口愈合不良再度返院。”
医院请在骨科服务的社工邓姑娘介入。邓姑娘联系了王阿姨居住的荔湾区岭南街道家庭综合服务中心，让王阿姨在社区卫生服务中心接受后续治疗和护理。同时，为她联系长者饭堂，让她可以在长者饭堂吃饭，保持健康饮食。
案例2
社工开导82岁的骨折阿婆
上个月，82岁的刘阿婆因为骨折入住广医三院骨科病区，每天只能躺着，儿女忙于工作只能给她请护工，也没法天天守着照顾。阿婆年纪大了，一个人住院感到非常寂寞，情绪低落，觉得自己是累赘和负担，家人抛弃了她，甚至一度萌生寻死的念头。
医生在为阿婆进行认知障碍评估后还发现，阿婆有老年痴呆的倾向。社工跟随医生查房时，注意到了情绪低落的阿婆，立即与志愿者联系，为阿婆做心理疏导，多陪她说话解闷。
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