受基础网络差、医保未跟进、专家时间难协调等因素制约 远程医疗应用依然“很骨感”
一场远程视频会诊近日在广东省中医院、梅州市平远县石正镇中心卫生院两地进行。
39岁的凌先生，17年前就在中山大学附属第一医院被诊断出“2型糖尿病、多发性硬化”，怕热怕冷、视物模糊，甚至长期呕吐不止，这期间在几家医院断断续续治疗过，病情一直未见控制，2017年下半年病情加重，且因丧失一定的劳动能力，大部分时间只能卧病在家。
远程会诊现场，省中医院脑病内科主任医师王立新通过微医集团的中医联体远程会诊平台，依据患者病历及梅州市平远县石正镇中心卫生院副院长邝光桃提供的患者信息和现场配合，对情况进行详细分析，当场提出了令患者满意的治疗方案和用药建议。
这次远程会诊很顺利，但更多时候“现实很骨感”。
远程医疗在国内开展多年，在实施中，图像、影像上传卡壳，协调专家时间难，医保没跟进等问题制约着远程问诊的推广应用。
为此，7月12日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，要求支持高速宽带网络覆盖城乡医疗机构、打通医保支付等，推进远程医疗惠民于基层。
医学影像数据量大，网络传输要求高
“远程”的意义，既在于通过“网网相通”，缩短县域患者跑大医院、大医院医生下基层距离，减少时间和距离成本。
由于远程医疗对图像传输有着特殊的要求，医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）的数据量巨大，在传输过程中给当前带宽有限的网络环境带来了巨大的挑战。
国务院就“互联网+医疗健康”在上海复旦大学附属华山医院调研中，青海果洛、云南腾冲和新疆喀什的基层医务人员就反映，在与华山医院远程会诊中，网速较慢、当地医学影像设备较差，都是影响远程诊疗效果的重要原因之一。
记者了解到，曾有一家国内著名三甲医院想帮助一家偏远医院解决远程影像诊断问题，但后者谢绝了，原因是远程会诊需要接入光纤、建立相关软件，但基本费用超过百万元。
微医集团市场部耿韶华介绍说，因为我们在建立远程医疗系统时，会打通医院的his系统（覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统）以及PACS系统，也就是指影像归档和通信系统，主要任务就是把日常产生的各种医学影像（包括核磁、CT、超声，各种X光机，各种红外仪等设备产生的图像），以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候，在一定的授权下能够很快调回使用。
“在远程会诊中，用户的数据在医院系统里面可以直接调取”，耿韶华谈到，不过有些医院没有打通系统，就需要把患者的信息上传到系统当中，这种操作方式效率会很低。
微医集团建立了国内第一家互联网医院——乌镇互联网医院，微医广州互联网医院自2017年成立后，就联合广州市卫计委、梅州市卫局，在试点基层医疗机构开展远程诊疗、远程培训、远程教学一系列工作。
在试点过程中，网络的建立是实施远程问诊的基础，耿韶华介绍说：“医院网络比较好的话，比如一两百兆的网络，我们会从总网络里专门拨二三十兆的网络做远程诊疗。医院网络基础差的话，我们与医院一起协商来建立。”
医保支付未纳入，费用制约患者选择
“互联网+医疗健康”的相关费用尚未纳入医保支付体系，也成为发展的制约因素之一。
“有一些地方，远程医疗服务不能医保报销，对基层地区患者的选择影响比较大”，耿韶华说。
在远程医疗诊断上，国家的收费标准依据的是国家计委办公厅1999年公布的标准：常规实时动态三级会诊初诊收费2000元，复诊收费1600元。所谓三级会诊是指请相邻省份以外的医学专家会诊，而且实时动态会诊为通过网络视频“现场直播”的会诊。卫星系统每例实时动态远程会诊持续时间不足30分钟的，按30分钟收费。每超过10分钟加收100元；超过20分钟以后，每增加10分钟，加收200元。
由于该收费标准低，已不适应医学发展，实际上一些医院收费比这个标准要高。
“我们在梅州的落地，直接辐射到当地平远县石正镇人民医院，也投入了设备到村里面，石正镇的患者在人民医院就可以远程连接到梅州市中医院和广州市区的医院”，耿韶华介绍说，远程医疗惠民一点就是节省时间、费用成本，“梅州这边的患者，大概可以节省来回路费800-1500元，住宿费300元左右，这两项是最基础的费用，如果是长期要复诊的患者，这个费用支出还是比较大的”。
利好政策频出，网络医疗费用有望纳入医保
2018年以来，医疗信息化政策利好频出，4月，政府发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，到2020年，实现远程医疗服务全覆盖。
7月12日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，要求在全行业开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动。据悉，这是《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》发布后的配套文件之一。
据介绍，目前全国已经有半数省份出台了费用标准和报销政策。2013年新疆克拉玛依市就将远程医疗服务纳入了医保支付。2016年贵州从省级层面部署，将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，开创了先河。
在广东，“远程医疗”算是“先行者”。早在2014年8月，原国家卫生计生委发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》后，广东便提出在全省范围内开展试点，推广远程医疗。
近日，广东省公布广东省促进“互联网+医疗健康”发展行动计划（2018~2020年），将完善异地就医结算系统，全面实现跨省和省内异地就医直接结算。
“我们也在与广东省卫计委积极沟通中，期待早日实现医保报销”，微医集团方面如是说。
南方日报记者李劼
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