惠州拟修订大病二次补偿工作方案 大病保险收支将接受社会监督

惠州通过采取多种措施，不断提高居民医保待遇水平。南方日报记者王昌辉摄

图表：麦瑜瑜

惠州低保对象李某去年不幸罹患急性髓系白血病、重症肺炎等，先后转外住院共8次，全年共产生住院医疗费用605747.46元。在基本医疗保险、大病二次补偿报销和二次医疗救助等医疗救助制度的保障下，李某个人所需负担医疗费用仅28547.49元，实际报销比例高达95.29%。

这是惠州现行医疗救助制度引出的一道惠民算术题。作为这道算术题中的一道“方程”，大病二次补偿或将迎来微调。日前，惠州市医疗保障局发布了“关于公开征求《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》（修订稿）社会意见的公告”（下称《修订稿》），对自2013年开始实施的商业保险机构承办大病二次补偿工作方案进行了修订，并向社会公开征求意见，意见征集截止日期为2019年7月19日。

●南方日报记者廖钰娴

在全省率先实行大病二次补偿制度

大病二次补偿是基本医疗保障制度的扩展和延伸——在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

为让参保人免于背负大病治疗所产生的沉重经济负担，惠州市在全省率先实行医疗保险补助制度。2013年，《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》印发，医疗保险补助制度修订为大病二次补偿制度，将参保人报销比例调整为政策内个人自付比例部分超过1万元的部分，由承保商业保险机构再报销95%。

从2013年7月1日起落地的这项制度目前已经实行了6年，此次修订的背景正是机构改革后惠州市医疗保障局的挂牌成立。《修订稿》指出，修订大病二次补偿工作方案的目标是建立具有惠州特色、符合实际的“政府保基本，商业保大病”的新型医疗保险制度，不断提高人民群众健康水平，继续保持惠州市城乡居民医疗保障水平全省领先。

记者注意到，在具体报销比例上，《修订稿》并未对现行方案作出调整。根据《修订稿》，惠州将继续试行由商业保险机构负责大病保险的经办，参保人年度内产生符合医保政策规定的住院医疗费用个人自付比例部分（含起付标准）总额超过1万元以上的费用，由大病保险再支付95%。

由商业保险机构承办大病保险，这是惠州大病二次补偿制度的重要特色。根据国家、广东省社会保险法律法规有关规定，惠州坚持政府对完善基本医疗保障体系的主导作用，坚持政府保障基本医疗与商业保大病相结合，保障对象涵盖所有参加惠州市职工和居民社会基本医疗保险的参保人。

拟建立商业保险机构进入和退出机制

具体而言，惠州大病二次补偿制度主要是利用历年结余的医保基金购买商业保险，由商业保险机构对参保人医保政策内住院的大额医疗费用进行二次补偿。

市场运作是这一制度的主要特征之一。根据《修订稿》，政府医保部门建立公开招标、协议管理、定期公示等制度，通过需方选择与市场竞争引入商业保险机构，按照“保本微利”的原则，实行独立核算、自主经营、自负盈亏。

《修订稿》要求建立商业保险机构进入和退出机制。一方面，按照《中华人民共和国招标投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，依法依规确定商业保险机构。另一方面，参与医保经办服务的商业保险机构须每年度公布经办大病保险的收支情况，接受社会监督，依法严格审计，维护参保人权益，并自觉接受政府相关部门的审计与监管。此外，还要创新和完善医疗保险监管机制，充分发挥商业保险机构技术优势，配合医疗保障部门和医保经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗行为和骗保活动等，充分运用信息技术，加强非现场监督，健全现场监督和非现场监督相结合的监督体系。

医疗救助制度已全面覆盖困难群众

事实上，在提高居民医保待遇水平上，惠州一直是“先行者”——2016年，国家和省相关部门要求“2016年前完成城乡居民基本医疗保险制度统一和2017年前建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度”，而惠州早在2009年就已提前完成这两大目标。

目前，惠州已实现医保与社会医疗救助和慈善救助无缝衔接，困难群众政策内医疗费用实现“零负担”。在通过基本医疗保险和大病二次补偿报销后，困难群众的就医费用还由民政部门兜底，进行社会医疗救助及各级慈善总会进行大病慈善救助。

据介绍，惠州对困难群众的医疗救助涵盖了门诊救助、住院救助、二次医疗救助等三重保障。以前述低保患者李某为例，在李某本需缴纳的60多万元中，553652.46元属于基本医保政策内费用，可由基本医保、大病保险和医疗救助全部支付。此外，由于李某是低保对象，政策外的52095元的自费费用可获大病二次救助支付23547.51元。最终，李某2018年就医产生的60多万元医疗费中，他个人所需负担医疗费用仅28547.49元，实际报销比例高达95.29%。

值得注意的是，目前惠州的医疗救助制度已实现困难群众全覆盖，保障对象包含了民政部门确定的救助对象和扶贫办确定的精准扶贫对象，即低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡扶贫对象以及县级以上政府认定的特殊困难对象等困难群众。

在惠州，困难群众住院医疗由医疗救助和二次医疗救助组成，由承办机构负责与惠州社保定点联网结算医院对接结算。2018年3月，惠州实现了医疗机构住院费用的医疗救助“一站式结算”，市区所有定点医疗机构和省内异地就医联网结算，提前实现了医疗救助和医疗保险、大病二次补偿的“一站式”结算。这就意味着，困难群众在惠州市社保定点联网结算医院（包括外市定点联网结算医院）可直接享受基本医保、大病保险、医疗救助和二次医疗救助“一站式”结算服务——“一站式”结算简化了经办流程，系统自动识别医疗救助对象身份；医疗救助对象无需申请、无需提交材料、无需等待审批、无需垫付资金，从“最多跑一次”升级为“一次不用跑”，彻底解决之前因各种原因导致的“救助不及时和应救有遗漏”的难题。

据统计，系统上线至今，惠州医保系统通过“一站式”结算救助2.81万人次，救助金额达4777.6万元。

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