新医改十年，惠州医药卫生体制发生了哪些改变？ 从“兜住底线”到“预防为主”

目前惠州的医疗救助制度已实现困难群众全覆盖。图为医生为住院病人进行诊查。南方日报记者梁维春摄

今年58岁的惠州市民曾容桂（化名）刚刚“逃过一劫”。家住博罗县龙华镇的他，今年4月接受当地乡镇卫生院进村免费体检时，被发现心电图异常，并伴有严重高血压。当天获知初步体检结果后，曾容桂立即到博罗县人民医院进一步检查，确诊为心梗后，该院为其启动紧密型医联体双向转诊通道。不久后，他在惠州市中心人民医院接受了手术，并于近日顺利出院。由于参加了惠州城乡居民医保，实时结算后曾容桂个人支付的费用不到1万元。

曾容桂的就诊经历是惠州深化医药卫生体制改革阶段性成果的理想样本——免费体检、分级诊疗、全民医保……这一系列与居民医疗紧密关联的关键词，串起惠州十年新医改之路。

我国于2009年启动新一轮医药卫生体制改革，在新医改持续推进的第十一个年头，医疗的公平性和公益性仍是全国性难题。在惠州，近10年的医改同样经历了从“兜住底线”到“预防为主”的深化历程，当前医改逐渐步入深水区。

围绕全民预防保健、强基层、公立医院改革、医保支付方式改革等重点领域，作为推进深化医药卫生体制改革工作的主要牵头单位，本轮机构改革后组建的惠州市卫生健康局和惠州市医疗保障局，将如何发挥机构职能破解“看病难看病贵”？日前，南方日报记者就此专访了上述部门主要负责人。

南方日报记者廖钰娴

1“互联网+治未病”：健康关口前移的中医路径

“如果没有免费体检，等心梗发作的时候再紧急送院，我要付的医药费恐怕是现在的几倍都不止。”经历了一场毫无征兆的惊险后，曾容桂感到十分庆幸。

从以治疗为中心转向以健康为中心，这是卫生健康事业发展方式的重大创新，也是惠州卫生健康领域正在发生的深刻变革。到今年4月1日为止，惠州启动全民预防保健工作已满一年。作为全省首个全面开展全民预防保健的地级市，惠州在推动健康管理关口前移方面下了决心。

市卫健局统计的数据显示，截至目前，惠州全市为175万人进行了免费体检。以2018年末惠州全市有483万常住人口计算，过去一年接受免费体检的常住人口接近三成，与最初设定的“通过3年时间使健康体检覆盖全市常住人口”的目标对照，惠州2018年的健康体检工作已完成目标任务。

在惠州市卫健局党组书记刘庆荣看来，每年3.2亿元的财政投入背后，蕴含着惠州全民预防保健工作更宏大的目标——通过对全市常住人口实施免费健康体检，建立健全和完善个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，全面掌握群众健康状况，从而分人群采取针对性、精准性的健康指导、干预、教育措施，提供个性化的医疗服务和预防保健服务。

实现这一目标的成果已初步显现：在过去一年为全市近三成常住人口免费体检后，惠州新建和完善居民健康档案约83.61万份，新增家庭医生签约人数35.3万人。

“健康是人民群众的基本需求和现实关切，坚持预防为主就是为了使广大群众不得病、少得病。”近日召开的2019年全国医改工作电视电话会议强调，要把预防为主摆在更加突出的位置。

面对庞大的人口基数，以预防为主把健康管理的关口前移，控制患病人群数量和严重性，是一道旨在节约医保支出和减轻就医负担的算术题。在全省地级市率先开展全民预防保健后，惠州在健康管理关口前移的天平上如何加码？

“未病先防、既病防变、愈后防复，从中医的角度看，"健康管理，预防为主"就是"治未病"，惠州发展中医治未病有天然的优势，应该充分发挥，形成自己的创新经验。”刘庆荣说。2017年初，惠州印发《惠州市中医治未病工作三年实施方案》，提出完成市级综合性医院“治未病”科建设，建立中医预防保健服务提供体系框架，培育“治未病”服务骨干1500人，优化创新服务技术规范化方案30项。

如今，中医治未病已上升到国家战略高度。《健康中国2030规划纲要》明确指出，实施中医治未病健康工程，将中医药优势与健康管理相结合，探索融合健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式。

传统的中医“治未病”概念如何与现代先进中医诊断相结合？刘庆荣表示，“互联网+”是有力的黏合剂。今年3月，惠州首个“中医治未病云平台”在惠州市中医医院官方微信号上线，集纳了体质辨识、中医药知识、中医养生、中医适宜技术和中医讲学等多个服务模块，市民只要通过微信登陆即可快速测出自己的体质，并获取病症判断和用药相关知识。

建设中医事业创新示范城，同样是写入2019年惠州市政府工作报告的重要内容。为加快中医药健康服务业发展，惠州正在探索“互联网+治未病”服务体系建设，大力推进中医“治未病”健康工程。刘庆荣告诉记者，今年惠州将继续推进实施中医治未病工作三年行动计划，完善中医预防保健服务体系，在全市推广使用“互联网+治未病”服务网络，实现65岁以上老年人和0岁至36个月儿童的中医药健康管理服务覆盖率达50%以上。

2基层医院升级年：明年基本实现“大病不出县”

5月底的惠州被热浪和雨水交替覆盖，惠东县多祝镇一处工地上，建筑工人挥汗如雨，一刻也没有停下施工的步伐。

这是正在加快升级建设的多祝镇卫生院。按照计划，全部改造工程将在半年内完成，今年10月，这家始建于1958年的乡镇卫生院将升级成为惠东县第三人民医院，为居住在周边几个山区乡镇的25万居民提供更优质的医疗服务。

从2017年5月开工建设，到今年10月投入使用，多祝镇卫生院升级建设的紧迫性可见一斑。升级改造前，这家位于山区腹地的医院，每天接诊的患者超400人次，高峰时达600多人次，住院床位共有120张。由于住院人数较多，常常出现床位紧张的情况，无法满足患者需求，迫切需要一家综合水平较高的医院。

县域和基层一直是我国深化医改的重点，即便在是新一轮医改持续推进10年后的今天，区域间医疗资源不平衡、不充分问题依然突出。基层医疗卫生机构服务能力薄弱，直接导致大医院人满为患、基层医院门可罗雀的矛盾景象。

惠州也不例外。2018年的统计数据显示，惠州市惠东县、龙门县、博罗县3个县的平均县域内住院率不超过70%，换言之，超过30%的患者选择市级大医院乃至市外医院。基层患者的选择有其合理性，这3个县毗邻惠州市区、广州、东莞，患者到这些中心城市的大医院就医快捷方便，能获得高水平的医疗服务。

然而，从全市医疗资源的整体布局出发，患者向市级和市外高水平医疗机构就医住院的虹吸现象，是惠州全市优质医疗资源总量不足且聚集在市区、县域内基层医疗机构服务能力不强等问题的直接体现。

“强基层主要解决两个问题，一方面是优质医疗资源下沉，另一方面是现有机构的服务能力提升。”刘庆荣说。为此，惠州提出“县（区）第二人民医院升级”计划，把全市8家基层卫生院改造升级为县区第二人民医院列入今年市政府工作报告。其中，惠东县多祝镇卫生院和博罗县杨村镇卫生院两家卫生院的升级建设项目更是被广东省列为粤东西北地区47家中心卫生院升级建设项目。

立足更为宏观的政策层面，基层医院升级最终力图实现的是“大病不出县”的目标。2017年国务院印发的《“十三五”卫生与健康规划》提出，到2020年县域内住院率达90%左右，基本实现“大病不出县”，这一目标正是剑指县级医院综合服务能力提升。

围绕这一目标，惠州从2016年起着力改善县级人民医院基本设备配置水平，并于2017年开始推进医联体建设，致力于让城市三级公立医院的优质资源向县级医院下沉。统计显示，截至目前，全市三级公立医院已100%参与医联体建设，共组建县域内医共体、专科联盟、远程医疗协作、紧密型医联体等各种形式的医联体23个。以惠州市中心人民医院与博罗县人民医院紧密型医联体为例，2018年博罗县人民医院医保市外转诊病人347人，较去年同期（824人）减少477人，下降58%。

在提升基层服务能力之外，医保支付方式的调整是引导患者就医行为的另一杠杆。“患者到哪里，钱就要跟到哪里。”惠州市医疗保障局局长赖蓉介绍，近年来惠州全市异地住院结算人次的增长率一直维持在12%以上，这是惠州县域内住院率偏低的另一反映。

为增强医疗机构主动控制医疗费用、加强健康管理、实施分级诊疗的内在动力，惠州市医保局明确医联体医保付费方法，对符合紧密型医联体建设要求的医联体，在按现行支付方式结算的基础上，实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的结算方式，医联体当年统筹基金应付总额增长原则上不超过上一年度支付总额的108%，超出部分可按有关规定给予适当补偿。医联体医疗费用的年度周转金及月度预付和年度结算，实施整体打包，由集团总部实施统一调整。

3医疗救助+价格补偿：更公平的医保体系

2018年，惠州低保对象李某不幸罹患急性髓系白血病、重症肺炎等，先后转外住院共8次，全年共产生住院医疗费用605747元。

幸运的是，在李某本需缴纳的60多万元中，553652元属于政策内费用，可由基本医保、大病保险和医疗救助全部支付。此外，由于李某是低保对象，政策外的52095元的自费费用可获大病二次救助支付23547元。最终，李某2018年就医产生的60多万元医疗费中，他个人所需负担医疗费用仅28547元，实际报销比例高达95.29%。

赖蓉告诉记者，目前惠州的医疗救助制度已实现困难群众全覆盖，保障对象包含民政部门确定的救助对象和扶贫办确定的精准扶贫对象，即低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡扶贫对象以及县级以上政府认定的特殊困难对象等困难群众。

在制度设计上，目前惠州的医疗救助制度做到了与医疗保险和大病二次补偿的有机衔接，困难群众医疗救助涵盖门诊救助、住院救助、二次医疗救助等三重保障。

对于李某这样的困难群体来说，这不仅意味着待遇保障保持高标准，更意味着更加便利的结算服务。目前，惠州已提前实现医疗救助和医疗保险、大病二次补偿的“一站式”结算，住院医疗救助经办流程更加简化，困难群众无需申请、无需提交材料、无需等待审批、无需垫付资金，便可在惠州市医保定点联网结算医院和外市定点联网结算医院直接享受“一站式”结算服务，就医费用报销从“跑一次”变为“不用跑”。

如果说医疗救助解决的是困难群众享受更公平的医疗保障问题，取消药品和耗材加成后的医疗价格动态补偿机制，则是为了兼顾医务人员的价值体现。

近年来，各级医疗卫生管理部门采取各种各样的措施来破除“以药养医”等顽疾，使药价虚高的问题得到有效遏制。与此同时，医用耗材领域逐渐成为医疗行业腐败易发、多发的新高危地带，“以械补医”甚至变成一些医院创收的主要手段。动辄几万甚至十几万元的材料费，让很多患者不堪重负，也增加了医保压力。

改革首先从药品开始。从2016年12月15日起，惠州全市所有二级以上公立医院正式取消药品加成（中药饮片除外），实行零差率销售。这就意味着患者在公立医院购买的药品价格就是医院的药品进货价。

实现药品零加成以后，取消医用耗材加成也提上日程。2018年12月，惠州全面取消医用耗材加成。自此，惠州实现药品和耗材零加成，由此减少的合理收入怎么办？医疗服务价格的调整成为主要的补偿手段。

从2018年12月28日零点开始，惠州全市27家二级以上公立医院取消耗材加成并同步调整医疗服务价格，其中上调综合医疗服务类项目25项，下调检查检验类等项目价格22项；同时，落实向中医倾斜的医疗服务价格政策，调整中医类项目38项，调整后中医价格全市实行同级同价。

据市医保局统计，取消耗材加成后减少的8000万元加成额相抵消后，价格调整后医疗服务收入增加额的盈余仍有大约1775万元。为及时了解取消医用耗材实施后的效果，今年4月起，市医保局出台实施取消医用耗材调整医疗项目工作动态监测报告制度。

“医疗服务价格调整的核心原则是体现医务人员技术劳务价值。”赖蓉说。为此，作为当时的医疗收费主管部门惠州市发改局聘请第三方机构开展取消药品加成后价格调整的成效监测评估工作，从评估情况看，取消药品加成后，医疗服务价格补偿到位。

■对话

市卫生健康局党组书记刘庆荣：

创新中医

传承培养模式

南方日报：在惠州深化医改的框架内，中医如何发挥自己的角色作用？

刘庆荣：在目前推进深化医改工作中，惠州持续深化中医药综合领域改革，推动中医药高质量发展，形成中医药平衡协调发展新格局，奋力争创全省中医事业创新示范城，把中医“治未病”与现代先进中医诊断结合，大力发展中药研发生产和中药材种植业，以中药材特色产业带动乡村振兴。

惠州已向国家中医药管理局申报建设国家中医药综合改革试验区，在全省率先编制地级市中医药发展中长期规划，着力加大中医药事业经费投入，今年市财政预算中医事业补助经费为去年的5.6倍。

在中医人才培养方面，惠州一直在探索建设国医大师传承基地。目前惠州已引进2名国医大师的传承工作室，建设了3家全国名老中医药专家传承工作室。我们正在着力拓展中医传承模式，创新试点开展基层非中医临床医生中医内科方剂应用培训工作这一“非学中”培训模式，推进中西医“同诊同治”。

南方日报：在医疗服务方面，目前惠州各家医院仍存在各自为政的现象，如何通过“互联网+医疗健康”破解跨机构看病难问题？

刘庆荣：各自为政从信息化角度来看，是医院间仍存在“信息孤岛”现象，导致医疗卫生系统信息不对称、数据不流通、协同不到位。围绕《信息便民“五个一”攻坚行动工作方案》重点建设内容，今年惠州将优化完善市级全民健康信息平台，完善全员人口、电子健康档案、电子病历数据库，促进全民健康信息共享应用。6月底前初步实现电子健康档案与电子病历互联对接，居民可在线查询和规范使用本人的电子健康档案、就诊信息。2019年12月底前，基本完成医疗数据采集。公立医疗卫生机构平台接入率达到90%以上。

今年惠州启动推动电子健康码使用工作，2019年12月底前在全市19家二级以上公立医院全面使用电子健康码，实现“一人一码，一码通用”，力争让数据信息多跑路，让患者少跑腿，提高群众就医获得感。

市医疗保障局局长赖蓉：

中西医按照同一病种分值支付

南方日报：从去年开始全面推行的按病种分值付费，在引导就医方面效果如何？

赖蓉：按病种分值付费是深化医保支付方式改革的重要手段。我们以“以收定支、收支平衡、略有结余”为总体思路，采取更加科学的复合式付费方式，不断加强医保基金支出管理。

目前，惠州推行以按病种分值付费为主，按人头付费和按床日付费等多种方式相结合的复合式付费方式，按病种分值付费方式涵盖5142个住院病种分值、10家精神病专科医院住院床日费用分值，落实36种国家谈判药的基础上，严格执行17种新增国家谈判抗癌药品纳入医保目录的要求。

在此基础上，我们将所有按中医分类的病种对应西医病种按相同分值支付，住院医疗费用结算主要采取按病种分值付费方式，对于住院病种分值库的同一病种，无论采取中医治疗或西医治疗方式，均按照同一病种分值进行支付。

今年我们还将积极推进基层病种付费工作，拟制定《惠州市基本医疗保险按病种分值付费基层病种目录》，明确医保统筹基金对不同等级医疗机构收治基层病种目录内的病种均实行同标准支付，倒逼分级诊疗制度的落实。

南方日报：从医疗服务价格政策的角度，市医保局如何促进中医药事业健康发展？

赖蓉：2018年底惠州出台方案，在全市公立医疗机构包括乡镇卫生医院、社区卫生服务站等重点提高传统中医医疗服务项目价格，鼓励医院发展传统中医技术。

截至目前，惠州共上调38项中医适宜技术医疗服务价格，这将为全市公立医院增加742万元收入，其中城市公立医院增加收入339万元，县级公立医院增加403万元。调整的38项中医适宜技术医疗服务价格在全省处于较高水平，向中医倾斜的医疗服务价格政策得到落实。同时，我们启动了对此项工作调整情况的定期监测报告制度。

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