无痛分娩试点推广“痛点”在哪

东江时报 2018-12-31 09:01

无痛分娩能提高分娩期母婴安全性，一定程度缩短产程、减少手术产率，国家试点推广。这是医院产科医生护理新生儿。《惠州日报》记者周楠摄

日前，国家卫生健康委员会医政医管局下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，通知指出，2018至2020年，将在全国具备产科和麻醉科诊疗科目的二级及以上综合医院、妇幼保健院或妇产专科医院内，遴选一定数量的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度。

“无痛分娩”是分娩镇痛的通俗表达。在惠州，无痛分娩工作如何？推广难点在哪？应当如何解决？近日，记者采访了惠州市各大医院医生、市人社局相关负责人以及部分市民。

普及率如何

惠州医院无痛分娩率总体不高

据了解，在国内，无痛分娩比例不到10%。沿海东部地区的比例相对偏高，但在中西部地区这个比例甚至不及1%。在广东，无痛分娩普及率高于全国平均水平，但也仅10%。

惠州无痛分娩普及率情况如何？记者从惠州市一些医院了解到，情况不太乐观。

“根据医院具体情况普及率有高有低，我院分娩镇痛普及率低于1%，远远低于全省水平。”市中心人民医院产科二区主任彭来勤坦言。

“目前惠州大部分二级以上医院有开展无痛分娩，但因麻醉医师人员紧张、社保等因素影响，无痛分娩率低。我院无痛分娩率最高曾达到60%，后来受上述因素的影响，现在仅有10%~20%。”博罗县妇幼保健院相关负责人表示。

“英美国家分娩镇痛普及率已经达到了90%，我们国家引进分娩镇痛技术也有接近二十年了，但到现在普及率还不到10%，这数据意味着在中国很多产妇得不到有效的镇痛治疗。”市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科主任杨庆耿认为。

“惠州大部分医院都有开展无痛分娩，但开展的例数不多，只有我院和市第二妇幼保健院做得多一些，无痛分娩率20%~40%。”市妇幼保健计划生育服务中心产科副主任医师崔建玲称，该院虽然在全市来说普及率较高，也高于全省水平，但跟全省先进医院比还是有很大差距，据了解广州市妇女儿童医院无痛分娩率已达到80%以上。

“我院开展镇痛分娩后还是取得很好的效果，很多因疼痛没有信心分娩的产妇行椎管镇痛后都坚持自然分娩，降低了剖宫产率，也让产妇舒心体验分娩的感受，建立了母子间的亲密关系。”崔建玲说。

无痛分娩好处

提高分娩期母婴安全性缩短产程

“无痛分娩即分娩镇痛，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。”杨庆耿介绍，国际医学界应用最广泛的方式是由麻醉医生在腰段脊椎的硬膜外注射麻醉药，使产妇在产痛减少的情况下，头脑清醒，活动正常，较为轻松地完成分娩过程。“通过非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛两大类方法来减轻产妇的疼痛；而我们常用的椎管内麻醉就是在腰部临时阻断痛觉传导通路达到镇痛的目的。”杨庆耿说。

“无痛分娩最大的好处就是减轻分娩时的疼痛，让产妇及时分享生命降临的快乐；减轻产妇因产痛导致的各种不利影响。”杨庆耿说，产痛可致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力致产程延长；也可致产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；还可致产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母婴均是不利的，因此，进行无痛分娩是非常有利的。

专家们普遍认为，无痛分娩技术非常成熟，安全性高。“无痛分娩可有效缓解疼痛，有利于促进阴道分娩。目前在国外无痛分娩应用已经很普遍，国内很多医院均已开展，是一项简单易行、安全成熟的技术。”彭来勤说。

博罗县妇幼保健院相关负责人认为，无痛分娩有安全、方便、药效持久、适合人群广等优点，能提高分娩期母婴安全性，一定程度缩短产程、减少手术产率、减少产后出血、降低胎儿缺氧、降低新生儿窒息等，适宜推广。

推广难在哪

医院麻醉医生缺口大

无痛分娩要推广，为何这么难？“麻醉专业人员缺乏，不能满足分娩需要。”崔建玲说，这是重要因素。

杨庆耿也表示，麻醉医生缺口大是普遍现象，“惠州市很多医院每年都在招聘麻醉医生，但麻醉医生总体缺口很大，新毕业生源不足，不可能满足临床需求，据统计中国麻醉医生缺口达30万，每年新毕业麻醉医生才3000多人，在相当一个时期难以解决此问题，这也是目前无痛分娩开展困难的一个重要原因。”

彭来勤则坦言，综合性医院产科基本上均无法配备产科麻醉医师。

记者了解到，惠州市很多医院麻醉医生仅能勉强保证手术麻醉，无人力支持产科镇痛分娩。尤其是在综合性医院的麻醉医生，不仅要负责常规的外科手术的麻醉，还有无痛胃镜、无痛人流等临床工作，以及急危重患者的抢救等。每个麻醉医生平均每天要完成多台外科手术的麻醉，导致麻醉医生人手紧缺。

费用影响医院积极性

人手不够是问题，费用也是难题。一些医务人员表示，无痛分娩推广中，社保费用问题，也是影响医院积极开展的因素之一。

记者了解到，惠州市多数医院无痛分娩的收费一般在1100元~1400元左右。惠州市无痛分娩在医保报销范围内，但医保无另行拨付其费用给医疗单位，一些医疗单位表示负担加重，这造成部分医院不愿或不积极开展无痛分娩。

“以前社保按定额付费，就是每分娩一例，固定付费，也就是说，镇痛分娩做得越多，医院会亏负越多，这也是很多医院开展不多的原因。今年社保按分值付费，镇痛分娩没有分值，仍然是做得越多，医院会亏负越多。”崔建玲说，希望和社保局沟通，可以把镇痛的费用纳入到分娩总费用里，在分值里体现，收取到相应费用。

市妇幼保健计划生育服务中心医保办王维春主任介绍，惠州市已将无痛分娩纳入医保范畴，产妇如选择无痛分娩可按社保政策进行报销。按照无痛分娩的总费用，虽然产妇可得到报销，但是由于以前医保对医院付费采用的是定额结算或总额控制，无痛分娩的费用也包含在定额里面，所以医院如果无痛分娩开展得多，必定会造成平均费用增加，医保亏损，确实会对医院开展的积极性有影响。今年的医保支付已经采用了按病种分值付费，该院也在积极跟社保局沟通，希望在分娩相关病种支付的时候，能够对分娩镇痛的费用进行考虑。

彭来勤则认为，目前社保限额情况，也是局限医院部分新技术开展的因素之一，但产妇方面镇痛的需求较突出，反而费用方面不是主要考虑因素。

部分产妇存认识误区

此外，部分老百姓的观念也是无痛分娩推行的阻力之一。

60多岁的陈阿姨就认为，不做无痛分娩的情况下能进行顺产就是最好的，所以当时媳妇生小孩时她就主张媳妇不要无痛分娩，虽然媳妇痛得很有怨言，但还是坚持顺产下宝宝了。除了老人家的传统观念，也有少部分产妇担心无痛分娩有副作用而不选择。

“这部分产妇多数认为腰椎间隙穿刺可能导致日后腰痛不适、不清楚麻醉药物可能对胎儿造成不良影响等情况，不愿意采取无痛分娩。”彭来勤说。

博罗妇幼保健院相关负责人说，部分产妇对无痛分娩存在认识误区，担心椎管内分娩镇痛导致的产后头痛、腰背痛、瘙痒、恶心呕吐、寒战、嗜睡、难产性剖宫产率、产伤等。但其实综合分析，该院医生至今没有发现椎管内分娩镇痛增加了这些并发症。

“会有少部分产妇对无痛分娩存在误区，主要是担心对母儿有什么不良影响。这些产妇经过医务人员的解释和沟通，大部分都能接受镇痛分娩，都想无痛生孩子了。”崔建玲说。

市人社局

考虑调整相关医保政策

关于无痛分娩的医保报销问题，市人社局医保科相关负责人介绍，无痛分娩中的麻醉药物、镇痛泵、护理等都在医保报销范围内，但医保是按照分娩总费用进行报销的，每个产妇的分娩总费用不一样，按照政策内分娩总费用，职工医疗保险报销95%，居民医疗保险按一、二、三级医院分别报销75%、85%、95%，剩下的由个人支付。

对于医保基金怎样与医院进行费用结算的问题，该负责人提到：医保基金对医院付费采用的是总额控制下的按病种分值付费方式。按病种分值付费的目的，主要是为了配合医改提出的“控制不合理医疗费用的增长”，倒逼医院在保证医疗质量的前提下，合理控制医疗成本，主动开展技术成熟的医疗技术，以提升患者的就医获得感，而不是不开展或消极开展无痛分娩等医疗项目。

按病种分值付费的方式，客观上讲分值越高则医保基金付费越多，针对一些医院提出“无痛分娩（分娩镇痛）相关费用没有折算为相应的分值，影响开展积极性的说法，该负责人表示：“按病种分值付费，并不是只针对某个病种进行单独付费，对于整个医院来讲，仍然存在某些病种"赚钱"，某些病种"亏钱"的问题，因此不能某个病种"亏钱"，而不去落实国家政策，影响患者享受正常的医保待遇。无痛分娩值得推广，国家也在鼓励。我们已经在多方收集意见，考虑调整相关的医保政策，未来有计划通过提高无痛分娩的分值，以此鼓励医院积极开展无痛分娩技术。”

建议

加强宣传正确认识无痛分娩

“对大多数妇女来说，分娩痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛。”市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科主任杨庆耿认为，“此前山西榆林一位产妇因忍受不了分娩痛最后跳楼身亡的事件深深触动我们的内心，如果这产妇可以做分娩镇痛，也许她就不会跳下去了。”杨庆耿说，每一个人，特别是医务工作者有责任有义务为我们伟大的母亲做一点什么，推广无痛分娩迫在眉睫。

医务人员普遍认为，惠州市要更好地推广无痛分娩，需要政府相关部门的大力支持，解决麻醉医师、社保收费等问题。

杨庆耿建议，各相关部门高度重视，针对各种困难落实解决，如加强宣传教育工作，让各个相关群体（社会群众、产妇、产科医生、助产士、麻醉医生）正确认识无痛分娩诊疗工作，社保部门完善无痛分娩医疗费用医保报销政策，医院安排专职麻醉医生、护士做好无痛分娩工作等。

“我院将积极配合卫计等部门推广无痛分娩工作。”市中心人民医院产科二区主任彭来勤表示。