现代医院改革如何走？速来围观这场“头脑风暴”！
5月24日，为期一天的第五届泛珠三角医院管理大会在江门召开，来自全国各地124家医院的300多位医院管理者齐聚一堂，从多元视角探讨了医改新形势下医学事业的创新与发展。
本次大会由广东省医院协会主办，江门市卫生健康局、江门市中心医院协办，主题为“顺应变革共谋发展”，旨在持续深入地推动泛珠三角地区医院交流，持续提高各级医院管理水平。直播江门APP对主会场活动进行了直播，共吸引超12万人次观看。
当日，简短而隆重的开幕式结束后，一场火花四溅的“头脑风暴”也随即展开。中国医院协会副会长、广东医院协会会长黄力，江门市政协副主席、市卫生健康局局长周津明，广东省中医院党委书记翟理祥，江门市中心医院院长李宇明，广西医科大学第一附属医院院长陈俊强，清远市人民医院院长周海波，中山市人民医院院长袁勇，湛江中心人民医院院长杨志刚，深圳市罗湖医院集团副院长林锦春……一位位医院管理界“大咖”纷纷上台，围绕医院绩效管理、智慧医院建设、深化医改强基层等热点问题作了专题分享。本报记者撷取了部分与会嘉宾的精彩发言，以飨读者，敬请垂注。
文/江门日报记者邓榕李银换周春锋陆沿任通讯员陈君图/江门市中心医院提供
中国医院协会副会长广东省医院协会会长黄力：
江门在建设以县级医院为龙头的医联体方面有基础优势
精彩语录：“没有行政壁垒、财政壁垒，自然更有利于医联体的建设。”
第五届泛珠三角医院管理大会是医院管理者交流学习的盛会，是广东省医院协会致力于建设健康广东的重要会议之一。大会之所以选择在江门召开，主要有以下几方面原因：一方面，国家今年发布了《粤港澳大湾区发展规划纲要》，江门市是粤港澳大湾区内的一个重要城市，同时也是文化底蕴深厚的城市，它不仅是中国著名的“第一侨乡”，更是全国著名的“院士之乡”；另一方面，近年来江门市对卫生事业的热度，特别是市政府的高度重视，也是我们非常欣赏的。江门的医院对学术交流非常热情，体现了很好的凝聚力，特别是江门市中心医院近几年在学科建设、人才引进、文化建设方面不断发力，让我们印象深刻，因此，无论从国家的建设层面也好，还是江门市本身的传统和地域优势也好，选择在江门召开，是非常契合此次会议的主题。
召开此次大会，主要是为了结合广东省地市级医疗事业发展的现状和政策方针，共同探讨医院和医疗工作，持续深入地推动泛珠三角地区暨大湾区医院交流，进一步提高各级医院管理水平。
本次会议也呈现多个亮点：一方面，领导高度重视，江门市政府、市卫健局领导亲自出席；另一方面，会议安排了多项内容，既有医院领导介绍本院经验，也有部门领导解读当地政策，同时，还有港澳业内人士展示区域做法，并设置了讨论、交流环节。此外，会议也组织了泛珠三角业内人士参与，既有江门的，也有省内其他城市的，以及港澳的，应该说覆盖面较广，但又重点突出。
本次会议高度契合了广东省“强基层、强引领、攀高峰”的要求。强基层方面，江门地域较广，有三区四市。与其他城市相比，江门更适合开展以县级龙头医院引领其他镇（街）医院、卫生所的医联体，由于没有行政壁垒、财政壁垒，自然更有利于医联体的建设，进而能更好地开展分级诊疗，减轻基层百姓的看病压力。事实上，这也符合国家提出的强基层、分级诊疗的要求。
在新医改形势下，未来医院要谋得更好的发展，有以下几方面的建议：其一，医院自身要进一步做大做强优势学科；其二，要加强与优质高校的合作；其三，希望相关考核要更加切合医改目标，不但要有对论文、高学历人才占比、科研成果等方面的考核，也要更加重视临床服务能力的考核。
江门市政协副主席江门市卫生健康局局长周津明：
医改十年，江门市卫生健康事业不断发展
精彩语录：“分级诊疗制度实现之日，就是江门市医改成功之时。”
医改十年，江门市卫生健康事业不断发展，在健康水平、卫生资源、医疗费用、医疗服务等方面，都有显著的改变。
2017年，江门户籍居民预期寿命79.65岁（注：2018年数据暂未公布），比2010年提高近1岁（注：2010年以前没相应的统计，故与2010年数据作对比），高于省的77.2岁、国家的76.3岁，也高于卫生强省目标值77岁。2018年，全市婴儿死亡率为1.11‰，孕产妇死亡率为2.14/10万，达到卫生强省要求（婴儿死亡率3‰、孕产妇死亡率为10/10万）。
近十年，江门市卫生机构数量较稳定，而医务人员数、床位数则不断增长，这表明江门市医疗事业不断发展。江门市共有医疗卫生机构1652家，其中医院48家（三甲医院四家）、基层医疗卫生机构1574家、专业公共卫生机构29家、其他卫生机构1家；实有病床数为23482张，每千常住人口床位数5.11张；在岗职工36201人，每千人口执业（助理）医师2.24人，每千人口注册护士3.03人，其中，7个国家重点（特色）专科，42个省级重点（特色）专科。
2008—2018年10年间，全市医疗机构总诊疗人次、出院人次呈递增趋势。得益于江门市大力推行分级诊疗制度，近年来，江门市基层诊疗人次呈递增趋势，江门市将逐步实现“首诊在基层，小病不出镇，大病不出县”。
在公立医院综合改革方面，江门市公立医疗机构医疗收入增长率控制在9%以下；2018年公立医院药品收入占比为29.67%，较2008年下降13%。
接下来，江门市卫生健康事业将重点从促健康、强基层、提质量、重保障、转模式这五方面努力。
促健康：更加注重预防为主和健康促进，树立大健康理念，把以治病为中心转变为以健康为中心，为群众提供全方位、全周期健康服务。宣传预防保健知识，是每个医护人员共同要努力的。
强基层：更加注重工作重点下移和资源下沉，加快推进强基项目建设。着力推动基层卫生综合改革，推进“公益一类财政供给、公益二类管理”、加强医联体建设、落实对口帮扶。
提质量：更加注重提高服务质量和水平，完善行业监管、强化质量安全，重点提升医疗质量、服务质量和信息化水平。
重保障：更加注重加大政府财政投入力度，落实政府办医主体责任，巩固完善公立医院补偿机制。
转模式：更加注重“三医联动”改革，着力推行药品集中采购改革、深化医保支付方式改革和公立医院综合改革，并完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗机制，有效分流病人，提升县域内住院率，逐步实现“首诊在基层，小病不出镇，大病不出县”，其中，推行药品集中采购改革，以统一医疗机构的药品，降低药价，方便群众。分级诊疗制度实现之日，就是江门市医改成功之时。
广东省中医院党委书记翟理祥：
促进医疗资源合理流动提升基层医疗服务能力
精彩语录：“随着医改的深化、互联网和交通的发展、异地医保联动政策的推进，组建医联体、促进集团化发展、探索现代医院管理已经成为一种趋势。”
随着医改的深化、互联网和交通的发展、异地医保联动政策的推进，组建医联体、促进集团化发展、探索现代医院管理，已成为医改趋势。
组建医联体，实行集团化、区域协同发展，这有利于优化配置和充分利用现有卫生资源，促进医疗资源合理流动，提升基层医疗服务能力。近日，国家卫生健康委也发布了《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》，全面启动城市医联体网格化布局与管理。这将有利于发挥集约优势，推进区域医疗资源共享。基层医院要主动适应这一形势和要求，积极利用分级诊疗和医师多点执业新政策，通过兼并、托管、建立专科联盟、成立名医工作室等途径，推进区域医疗资源共享，畅通上下联动渠道，从而构建优质高效的医疗卫生服务体系，更好地应对医改的挑战，更好地满足群众的需求。
现代医院管理强调从随意性、经验型、粗放式向规范化、精细化、科学化、现代化转变，不仅医疗流程管理要精细化，发展规划、资源配置、科室目标、绩效、医保、设备、药品、耗材等的管理也要精细化。2017年7月，国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》；2018年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局会同有关部门在全国遴选了148家医院，开展建立健全现代医院管理制度试点，目标是建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，因此，医院要构建以市场为导向的战略管理和以病人为中心的文化建设“双线”现代管理机制。
城市公立医院要充分发挥公立医院的公益性质和主体作用，推进医疗、医保、医药联动，重点改革管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，加快推进医疗卫生信息化建设。以紧密型医联体建设为抓手，横向整合、上下联动，构建整合型医疗卫生服务体系。同时，要把中华传统文化、党的优良作风、现代管理制度有机结合起来，坚持公益性办院方向，加强医院文化建设，深化内部运行机制改革，以及调动医务人员积极性。
此外，医院还可通过联合兼并、组建集团、设立分支机构、发展协作医院，来实现规模化经营。通过集团化管理，形成综合管理优势，分院可以凭借各自特色优势，单独开展医疗业务。还可以借助集团的经营策略、管理机制、人才资源和品牌影响，提升竞争能力；形成医院文化优势，通过文化建设，培育统一的价值理念和医院品牌；形成学科专科优势，帮扶协作医院提升专科服务能力；形成信息掌控优势，借助信息技术，实现临床科研一体化。
江门市中心医院院长李宇明：
打造互联网+智慧医院提升群众就医体验感
精彩语录：“打造互联网+智慧医院，将群众的痛点逐一击破。”
“患者到了医院，最希望的是跟专家面对面的时间越长越好，这是人之常情。其他时间都是流程损耗的“垃圾时间”，我们都要想方设法将这些时间缩短。那么患者到医院后，除了面对专家的时间，还有哪些环节是耗费时间的？比如预约挂号、停车、候诊、候检、候药……我们决定各个击破。”我们医院十分关注让群众“看上病、好看病、看好病”，尤其是关乎患者体验的各个细节环节。
为此，江门市中心医院努力打造智慧医院，借助互联网新技术，将移动技术和医疗二者有效地融合在一起，提供医院智慧诊疗服务，将群众的痛点逐一击破，为患者提供更好的就医体验。首先，医院通过建立医患服务平台梳理业务流程，实现预约挂号、预约签到、现场挂号、门诊缴费、智能提醒一系列流程的规范化管理；其次，引进智能化设备，及时为患者提供各类检查、检验报告、门诊清单、住院清单的自助查询服务，以及相关报告打印、就医指引等服务。此外，医院进一步缩短取药时间，引进高水平智能配药器械，打造了优质高效的智慧药房。目前，患者从缴费到取药只需1分钟，初步实现了从“人等药”转变为“药等人”的目标，同时普及电子处方、电子药篮等应用，确保了药房发药的准确率。
目前，医院已实现数字化建设，系统工作站2200多个，使用的系统有：HIS、LIS、PACS、电子病历、移动护理、OA、绩效分析、体检、医保、自助服务等120多个系统。
为推进高水平医院的进一步建设，医院充分运用互联网与信息技术成果，开展远程心电图、远程病理等远程诊疗服务。5月8日，藉着5G技术的推出和落地，江门市中心医院率先与中国移动江门分公司达成了5G智慧医院战略合作，借助移动5G网络大带宽低时延的技术优势，成功施行了粤西地区首例5G+应急远程诊疗和医联体远程手术指导。下一步，医院将持续加强与运营商的合作，建设5G大数据中心，为患者打造精准就医模式，提供个性化医疗服务。此前，江门市中心医院携手江门市汽运集团有限公司推出了“健康直通车”便民项目，该项目的成功应用，依靠了大数据的技术支撑，通过算法对患者的信息进行统计和分析。当发现从中山古镇、新会大鳌镇到我们医院就医的市民数量占了一定的比例，医院顺势提供精准资源补给，打造了中山古镇、新会大鳌为首发站的健康专线，方便沿线居民到江门市中心医院看病就医。
万物互联的信息技术发展，为物联网的深入建设，提供了源源不断的动力，同时也为医院管理工作提供了新的工作思路。今后，该院将计划探索物联网在门诊和手术管理上的联合应用，从总体上提升基层执行力，实现医院管理的高质量推进，如实时监控医生的出诊时间和手术开台时间，降低人员延误比例等。此外，还将在药物盘点上发力，利用物联网技术自动生成盘点报表，大幅度提高工作效率，减少人为差错。
如今，江门市中心医院在智慧医疗的建设上已卓有成效，近年来陆续被评为广东省信息化示范单位、卫生部第一批数字化试点示范医院、卫生部临床路径试点医院，荣获卫生部卫生信息化推进优秀奖，获选为广东省“智慧医院建设单位”。
不过，我院在进一步打造互联网+智慧医院、提升群众就医体验感方面，依然还有很长的路要走。今年，医院将对标全省高水平医院建设，围绕“互联网+医疗健康”，加强顶层设计、完善管理机制，加快智慧医院建设工作。
广西医科大学第一附属医院院长陈俊强：
精细化管理是医院提质增效的必由之路
精彩语录：“医院经营理念必须要主动适应医保新时代，积极推动内部改革建设。”
目前，医保已经进入了全民医保时代，参保率达95%以上，参保人数超过13亿，医保支付已成为医院最主要收入来源。
来自医保方面的三大改革将重构公立医院利益机制。
首先，随着国家医保局的成立，医保部门掌控医药定价权和采购权，通过政策合力挤压药品虚高，打破了“以药补医，以耗材补医”模式。
其次，在医保总额预算付费模式下，将成本控制风险从医保基金转移到医院方，促使医疗机构按照医保政策导向，主动提效降费。
再次，医保支付监控与临床路径监管密切结合，要求医疗机构降低成本的同时，服务不能打折扣。
毋庸置疑，医保支付改革和新医改将推动医院落实公益性，但从医院管理角度而言，这也给身处市场中的公立医院带来挑战：一是对绩效模式提出挑战，二是对精细管理提出挑战，三是对经营能力提出挑战，四是对信息化建设提出挑战。政府要公益，患者要优质服务，医务人员要提高薪酬，民营医院要共享，医保要控费，这几座“大山”把公立医院包围得很紧。全民医保时代，医院管理者不能回避这个问题，不能退缩，更不能与医保发生正面冲突，只能积极应对。平衡公共利益和医院发展之间的矛盾。怎么来做？必须要转变经营理念，要从关注规模、关注总收入、关注经济总量，向关注效率效益、关注成本比率、关注收入结构转变。
医院经营理念必须要主动适应医保新时代，积极推动内部改革建设，五大工作需要走在前面：
一是适应医保新时代，领会DRGs付费规则。要遵循医保支付的规范性，推进医疗信息化建设与质量管控相结合；要建立基于病种指数的医院评价体系，让业务费用更趋合理；
二是精细化管理，要调结构、降成本、提效益。要通过降低平均住院日、提高单位技术价值、抓设备耗材使用，来降低整体成本等，同时强化临床路径管理，防止过度医疗；
三是改革绩效管理，要对标国家绩效考核指标，明确改革路径，强调以绩取酬，关注服务数量、服务效率、服务质量、合理控费、医德医风考评等，以绩效引导医疗工作的开展；
四是医疗机构要对接政府及医保部门，完善补偿机制及控费标准；
五是积极与患者沟通，寻求特需医疗群体的自费认同。
精细化管理是医院提质增效的必由之路，切忌“一刀切”。要避免“鞭打快牛”现象，否则会让医院疑难杂症分组非常难，体现不出高层级医院优势技术价值，在某种程度打击医院的特色发展。要基于按疾病诊断相关分组(DRGs)细化病种分析，合理调整住院日考核方案，以数据说话，获取医保政策更大支持。医技科室、临床科室要统筹推进，围绕关键指标配套出台一些政策，帮助科室转型升级。
清远市人民医院院长周海波：
绩效考核是医院前进的指挥棒
精彩语录：“绩效考核不仅仅要考虑薪酬待遇，员工的学习平台、成长空间、社会地位等同样很重要，需要全方位考虑。”
今年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（简称《意见》）正式对外发布，给医院的绩效考核指明了方向。在具体指标设置上，《意见》围绕质量、安全、效益、效率、服务、学科建设，制定了具体目标，目标导向更强，更强调公益，病人需要什么，绩效就考核什么。
事实上，绩效考核是医院前进的指挥棒。为什么这么说呢？公立医院，是政府办的医院，初衷是为群众健康服务。要调动医务人员的积极性，更好地为群众健康服务，促进医院健康地发展，就需要进行绩效考核。
打个比方，一个医院的员工如果对绩效考核不满意，不可能服务好患者；只有员工满意了，工作起来才会更有动力，病人才会满意。为了达到这个目的，公立医院要充分调动员工的积极性，这样的话，医院才能够健康地发展，最后老百姓满意、政府满意、员工满意，绩效考核能促使达到这一点。
绩效考核不仅仅要考虑薪酬待遇，员工的学习平台、成长空间、社会地位等，同样很重要，需要全方位考虑。绩效考核方案须重视做好提质降耗，即提高医疗质量、降低成本消耗。打个比方，若能通过提高医术达到治疗效果，病人能不吃药就不吃药，能少吃药就少吃药。手术后患者本来需要三到五天才能出院，后来一天就可以出院，将看病的效率提高，把治疗的成本降低，达到节约资金资源的效果。同时医院也还要调整结构，压出药价虚高等水分，腾出的空间用于改善医务人员的薪酬待遇，用于医院的发展。
可以说，国家出台加强三级公立医院绩效考核工作的指导意见，相当于国家对公立医院的一支指挥棒，思想上要高度认识它的重要性。首先，医院的领导要高度重视；其次，医院要组织员工认真研读好文件，对标抓落实。在认真研读政策的时候，尽可能跟做得比较好的兄弟医院进行交流，取长补短，根据实际情况，逐步改善自己的绩效。比如，江门市中心医院的绩效考核做得不错，江门市的其他医院就可以向他们取取经。江门市也可以考虑，对于绩效考核优秀的医院，可以出台相关的奖励政策，推动本地医院制定完善的绩效考核方案。
中山市人民医院院长袁勇：
新医改背景下需要制定新的绩效核算体系
精彩语录：“医院工作的核心目的是让人民满意，所以病人及其家属是否满意，显得格外重要。”
原“绩效核算体系”已实施10多年，在新医改的大背景下，需要制定新的绩效核算体系。
对于医院而言，实施科学的绩效考核，具有多方面的意义：一是有效提升效率；二是提高诊疗能力；三是促进合理用药，减少院内感染；四是节约成本，可以选择性价比高的药品及材料。
医院应该为市民提供高质量的医疗服务作为核心任务，并据此制定医院绩效评价新体系。主要做法是，参照平衡计分卡、KPI的思想，设立标准分为1000分的综合考评分，每月考核。同时，制定五大考评维度：即学科建设、质量安全、工作效率、经济运营、患者满意度。这五大考评维度覆盖六大医疗系统，包括内、外科系统，以及急诊、重症麻醉系统和门诊、医技系统等。它既符合国家政策方向，也能满足医院可持续发展需求，便于建立绩效体系运行机制，有效落实医院管理政策。
在医疗质量安全考核上，可针对各科室，尤其是重点病种科室，进行医疗质量控制，并重点检查用药是否合理；在医院改善医疗服务效果考核上，可重点考核预约诊疗、门急诊服务、患者等待时间等指标。
在运营效率考核方面，我们既要考核医疗资源利用效率，也要考核医院经济运行管理情况，还要考核收支结构方面的指标，包括门诊人次、人均出院人次、平均住院天数……
在经济运营方面，考核指标主要包括：人均收支结余、医疗服务收入增长率、成本控制等。之所以如此，主要目的在于：实现收支平衡、略有结余；有效体现医务人员技术劳务价值的目标；考核控制费用合理增长情况。
人才队伍是医院实现持续发展的关键，是反映三级公立医院创新发展和持续健康运行的重要指标，所以，要加强这方面的考核，主要维度包括：省市级重点学科、学科带头人及科室人员学术地位、科室梯队建设。
医院工作的核心目的是让人民满意，所以病人及其家属是否满意，显得格外重要。为此，可以强化市民的满意度评价，主要方式包括：通过在门诊、住院部走访、网络、电话等方式，听取病人及其家属的声音，以及选聘第三方公司进行调查等。
湛江中心人民医院院长杨志刚：
5G给智慧医院带来机遇
精彩语录：“在院前急救体系里面，高速率很重要，可能一分钟甚至是一秒钟，就能挽救一个人的生命。”
智慧医院可以从四个维度去理解：第一是面向医务人员的“智慧医疗”。以电子病历为核心的信息化建设，电子病历和影像、检验等其他的系统互联互通，从而提高工作效率、降低人力资源成本；第二是面向患者的“智慧服务”。多种形式的线上或线下的智能自助服务，能大幅提升患者就诊体验，包括手机结算、预约挂号、预约诊疗、信息提醒以及衍生出来的一些服务，比如停车信息的推送、提示等让患者感受更加方便和快捷；第三是面向医院管理的“智慧管理”。管理者用手机或在办公室的电脑，就可以看到全院运转的状态，包括OA的办公系统，让管理变得更加高效和精细，从而提升管理的效率和决策的科学化；第四是基于大数据发掘和开发利用的“智慧医院”。各种智能化管理系统采集的海量大数据，经过集成平台的标准化处理，可以被深度发掘并应用于医院发展规划、运营管理、科学研究以及公共卫生决策支持等多个方面。近年来，大数据的发掘和应用已逐渐成熟，并越来越受到人们的重视。
2019年是5G的元年。5G的技术具有高速率、泛在网和低时延的技术特点，就像不会堵车的高速公路，可以解决传统医院在信息交换时存在卡顿、延误的问题，为智慧医院的建设奠定了坚实的基础。
针对5G的到来，我们希望通过5G技术进行一些新的尝试，这对今后打造智慧医院起到至关重要的作用。一是医院与医院之间的远程会诊、手术，通过5G低时延的特点，不仅解决了远程画面的延时问题，而且画面的清晰度更高，利于更加精细的会诊和手术操作；二是我们最看重的，也是正在筹备的事情，就是院前急救体系。在院前急救体系里面，高速率很重要，可能一分钟甚至是一秒钟，就能挽救一个人的生命。为此，我们医院正在打造移动急救中心。病人上了救护车，用原来的4G信号连接比较缓慢，如果采用了5G技术，在救护车上就可以把包括超声影像在内的大容量的患者检查信息直接传到医院，并完成对病人进行紧急救治和术前准备，到了医院就可以直接做手术，大大提高救治效率，简单地说，就是病人上了救护车就相当于到了急救中心。目前脑卒中患者发病率有增长趋势，而脑卒中的救治时间很重要，湛江中心人民医院的卒中中心工作在全国几百所基地医院中排名前十，这是我们的一个优势，我们想发挥这个优势，将5G技术应用到打造精准、高效的脑卒中绿色救治通道中，提升救治效率。
毫无疑问，5G的出现，将会极大地推动湛江、江门两地智慧医院的建设与发展。通过5G，我们不但可以做好自身智慧医院的建设，也可以随时交流意见，通过信息上的快速互通，做到相互学习、取长补短，共同发展。与此同时，江湛高铁的开通，也会给湛江、江门两地的合作发展带来更多的可能。
深圳市罗湖医院集团副院长林锦春：
慢病管理的关键在于社区和医院的联动
精彩语录：“作为分级诊疗的重要抓手，全科医生将是未来居民健康的入口把关者，他们是具有全科思维、综合程度较高的复合型临床医学人才。”
目前各地的慢病患者都非常多，医疗支付甚至占了总体医疗支付的70%。慢病管理是一个难题，多数地方管理得都不是特别好，我们也一样，所以我们一直在推进、改善这个事情。
我认为，慢病管理的关键在于社区与医院的联动、全科与专科的联合。一般大型医院，高血压、糖尿病等慢性病的专科专家也就二三十人，几家大型医院也就近百人左右，但每个地方的慢病患者都是几万甚至几十万人，单靠这近百个专科专家看是不行的，看病都不知道要排多久，而且慢病患者看完后，也没人跟踪管理。这时候就要发挥社区的力量，让这些患者分散到各个社区去看病，让社区去跟踪随访和管理，并让社区与大型医院联动起来，互通慢病患者的信息。
我们成立紧密型罗湖医院集团，整合区属公立医疗机构，包括大小医院及社康中心，从管理体制、信息机制实行一体化管理，从而加强社康中心与医院的联动性，让社区从检验检查、药品配置、信息化方面得到统一管理，慢病患者从医院到社区均能得到及时的全周期管理。打个比方，一个患者到大医院看完病后，我们就会把患者的信息转到其所属的社区，由社区家庭医生进行跟踪管理，慢病患者不用再跑大型医院。在医保联动方面，与社保部门探索建立“总额管理，结余留用”的医疗保险管理新模式，让患者少生病、少生大病、少住院。
据我了解，江门慢病患者的流动性比较小，再加上居民和所属社区之间的关系非常好，一些社区在管理慢病患者方面也做得很不错。
我认为，目前江门在慢病管理方面，可以加强两点：一是加强医院和社区的联动性，尤其是患者的信息互通；二是要加大基层全科医生的培养和引进力度。作为分级诊疗的重要抓手，全科医生将是未来居民健康的入口把关者，他们是具有全科思维、综合程度较高的复合型临床医学人才。这些全科医生主要在基层承担常见病多发病诊疗和转诊、预防保健、病人康复和慢性病管理等一体化服务，并为个人和家庭提供连续性、综合性和个性化的医疗保健服务。他们在基本医疗卫生服务中，发挥着极为重要的作用，被称为居民健康的“守门人”。
目前，全科医生才有全人健康管理理念。所谓全科思维，就是全科医生除了“看病”，还要“看人”，往往需要具有良好的沟通能力。看完病以后，还会关心他的“人”、他的心理健康和家庭结构，同时对其进行定期的随访，了解患者的健康最新情况。一边培养好全科医生，一边要注重社区医院与大型医院的信息互通，对慢病患者的日常要做好跟踪治疗。病情有特别变化时，及时转到大型医院就诊，就能最大程度地给慢病患者带来福音。
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