打击欺诈骗保 维护基金安全
医保基金涉及千家万户，是广大群众的“健康救命钱”。为进一步规范和加强基本医疗保障监督管理活动，坚决打击欺诈骗保行为，保障参保人员基本医疗需求，维护医保基金安全，加大宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定力度，切实提高市民群众对医保政策的知晓率和满意度，根据国家和省局统一部署，市医疗保障局积极开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，并取得了初步成效。
1高度重视周密部署
医疗保障是重大的民生工程、民心工程。医保基金是人民群众的“健康救命钱”， 具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，和广大参保人员的切身利益。打击欺诈骗保行为，守护医保基金安全，加强医保基金监管，促进基金有效使用，就是保护广大群众的根本利益。据市医疗保障局局长颜仰建介绍，为确保宣传月活动取得圆满成功，市医保局领导高度重视，周密部署，狠抓落实，为该项工作有序推进提供了坚强的组织保证。
针对此次宣传月活动，市医疗保障局召开了专题会议研究部署，组织制定了《阳江市医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》（阳医保监管〔2020〕7号），明确宣传活动主题、宣传内容及活动形式，并发至阳江市各定点医疗机构和零售药店，要求其提高思想认识，结合疫情防控形势开展形式多样的宣传活动。各县（市、区）医保局根据市的方案，结合辖区实际再制定具体方案，加强组织领导，落实宣传月活动要求。
2加强宣传营造氛围
4月份以来，全市医疗保障系统在市医疗保障局局的统一部署下，制订了详细的宣传方案，通过电视、报纸、网站、微信公众号等线上媒体，及制作宣传专栏、张贴宣传海报、派发宣传单张和小册子等方式，广泛发动宣传，营造了社会共同关注医保基金安全的良好氛围，夯实了打击欺诈骗保、维护基金安全的群众基础。
除此以外，市医疗保障局还在其官方微信公众号和政府网站上发布阳江市打击欺诈骗保维护医保基金安全宣传活动方案及打击欺诈骗保行为知识普及等，号召全社会关注及市民踊跃参与活动；市局及各县（市、区）均设置并公布投诉举报电话，阳春市医保局在定点医疗机构设置举报箱，发动群众监督各定点医疗机构的医疗服务行为，鼓励市民在发现欺诈骗保行为后第一时间投诉举报；市医保局连续7天在阳江电视台黄金时段播放打击欺诈骗保动漫宣传短片共84次，面向广大人民群众宣传普及欺诈骗保知识；制作宣传标语及短视频在户外大型LED进行宣传，每天80次滚动播放，共计播放560次。围绕打击欺诈骗保的主题，阳西县医保局通过自编自导自演拍摄小视频短片，通过电视台、阳西微报等媒体播放，以群众喜闻乐见的形式进一步强化宣传氛围。
为提升宣传效果，市医保局及各县（市、区）医保局均编制了一批实用、易懂的政策宣传海报和宣传单张、小册子等在两定机构宣传橱窗、医院门诊大厅、结算柜台处张贴、摆阅及发放。充分利用两定机构传播媒介，在医院公共场所显示大屏循环播放打击欺诈骗保动漫宣传片、悬挂宣传标语等，强化医疗机构内部和参保病人的法制意识。
活动开展以来，阳江市及各县（市、区）医保局共制作海报、单张和小册子共计3万份，悬挂打击欺诈骗保宣传标语共计520条，制作宣传专栏24个，在两定机构、医保办事窗口和局机关内部设置打击欺诈骗保门型展架共83套。
3严查严处违规行为
今年以来，阳江市打击欺诈骗保维护基金安全工作正在稳步推进，全市共检查定点医疗机构28家，涉及违规金额42.6万元，现已全部追回。为切实保障人民群众健康安全，新冠肺炎疫情期间，市医疗保障局联合市社保局对不符合相关防控要求的药店进行处理。其中，暂停医保定点资格1个月的药店有3间，暂停医保定点资格3个月的药店有2间，限期整改的药店2间，批评教育的药店4间，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。
“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的全面开展，拉开了2020年医疗保障基金监管工作的序幕。接下来，市医疗保障局将继续加强领导，以全国打击欺诈骗保集中宣传月为契机，按照国家和省局的要求，出台打击欺诈骗保行为举报奖励制度，组织开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对全市医保定点单位进行全面检查，针对重点问题开展专项检查，严厉打击各类侵害医保基金安全的违法违规违约行为。
三类行为属于欺诈骗保
对于目前的欺诈骗保行为，曾有专家以“点多面广链条长、行为隐秘监管难”来描述，由此可见骗保花样繁多、防不胜防。但总体来看，欺诈骗保大致可以分为以下三种类型：
● 蓄意诈骗
这种情况通常发生在医疗机构，骗保人以从医保基金中获利为目的，利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金，性质比较恶劣，比如2018年11月央视曝光沈阳两家民营医院的欺诈骗保案件就属于这类情况。
● 套取个人医保基金账户
表现在很多定点药店可以用医保卡购买生活用品，每个参保人或多或少都会参与其中，这种现象的出现与定点药店违规经营有关，但也与参保人缺乏维护基金安全的意识以及未能充分了解个人账户资金用途有很大关系。
● 过度医疗
过度医疗是医疗机构普遍存在的问题，也是医改中一直未能解决的“顽疾”。从医保的角度来看，由于医保基金是公立医疗机构的主要资金来源，因此很多医疗机构会通过分解住院、大处方、过度检查等方式套取医保基金。其性质虽然没有蓄意诈骗恶劣，是一种隐秘的让医保基金大量流失的骗保手段。
骗取社保以诈骗罪论处
目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《中华人民共和国社会保险法》第九十四条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
《中华人民共和国社会保险法》中也有规定：确定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，应当认定为诈骗罪。
欺诈骗保行为早知道
1.利用社保卡套取现金
2.将社保卡转借他人
国家医疗保障局
公布典型案例
● 案例一
重庆市开州区普渡村卫生室
骗取医保基金案
经查，重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》第二十五条和《重庆市开州区医疗保险村卫生室(社区卫生服务站)医疗服务协议》第十九条之规定，暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.09万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元，责令智慧药品超市限期整改。
●案例二
内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市
图里河镇中心卫生院以虚假住院
骗取医保基金案
经查，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十四条以及《呼伦贝尔市城(乡)基本医疗保险定点医疗机构(一级综合)服务协议书》规定，追回医保基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。卫计部门对该卫生院负责人作出停止工作决定，并对相关违法违纪工作人员进行处理。
●案例三
湖北省黄冈市蕲春县五洲医院
套取医保基金案
经查，湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月，通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金4.16万元。医保部门依据:《黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书》第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条、第五十四条之规定，约谈该院负责人，责令其立即停止违规行为。从2018年11月16日起暂停该院的医保定点资格，按照违规金额的5倍从该医院医保结算款中扣减20.5万元，并移交卫计部门进一步查处。
● 案例四
江西省萍乡市安源区人民大药房
串换药品骗取医保基金案
经查，江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月，医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等问题，涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定，追回违规销售药品费用4.9万元，并暂停其医保服务协议3个月。
本版文图均由阳江市医疗保障局提供
打击骗保零容忍
阳江市医疗保障局
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0662-3100887
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