省医保局：多个专题调研推动医保政策落到实处
不忘初心、牢记使命南粤进行时
羊城晚报记者丰西西
通讯员王宇丹
医疗保障工作关乎老百姓切身利益。日前，记者从广东省医疗保障局获悉，在“不忘初心、牢记使命”主题教育中，广东省医保局聚焦困扰群众健康保障的堵点、痛点问题，深入调查研究，确定加强医疗保险基金监管、开展新增医疗服务价格项目管理、推进生育保险和职工医保合并实施等6个专题组织调研，以解决问题的实绩检验主题教育成效。
确定首个医共体医保支付改革试点
“以前去市里看病，往返要折腾一整天。现在家门口就能实现就诊、化验、拿药一条龙，省钱又省事，太方便了。”在阳西县沙扒镇卫生院复诊时，村民陈伯这样感慨。
这得益于阳西县医共体建设，让越来越多像陈伯这样的居民在家门口就能够享受到高质量医疗服务。为了切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，日前，广东省医保局确定阳西县为全省首个紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，为支持阳西的改革，省医保局出台了六项政策措施，涵盖了医保支付方式和结算方式改革、支持家庭医生签约服务、基层500种病种同分值同支付、医保报销延伸到村、规范双向和异地转诊就医机制、以医共体为单位针对议价品种自行议价等方面。同时创新性设立了9项医共体负面清单，鼓励阳西县医共体放开手脚大胆尝试。
“我们家是农村的，家里老人日常一些头疼脑热、高血压病，在村卫生院看病，不能用医保报销。”9月4日，一位网友在线向广东省医疗保障局反映了这一问题。
对此，省医保局坦言，目前村一级医疗卫生部门医保系统的接入率还不是很普及，造成群众在大医院看病可以享受便利的医保直接结算，但是镇村一级还不能完全实现。此次阳西县医共体医保支付方式综合改革试点的内容就包括支持家庭医生签约服务和医保报销延伸到村。通过医保支付的引导性作用，促进镇、村医疗服务能力提升，充分发挥镇卫生院医务人员和乡村医生在进村入户，利用医保支付符合规定的家庭医生签约服务费提高家庭医生上门巡诊服务的积极性，以预防疾病为中心，做好健康教育服务、慢性病健康管理服务、健康素养促进工作，让农村群众在家门口能看病、少得病。
9月底前全省实现异地就医“一站式”结算
最近，在专题组织调研中，省医保局发现，医疗救助对象还不能实现异地就医直接结算，这些救助对象都是贫困人口，如果不能享受异地就医直接结算的话，他们看病要先“垫资”，就医后再凭发票报销。虽然经过医保和医疗救助报销后，这些救助对象他们需要自负的金额非常少，但是事前“垫资”这笔费用往往成为贫困人口就医的最大障碍。
主题教育期间，省医保局将医疗救助纳入异地就医“一站式”结算范围，推进异地就医直接结算实现“三个全覆盖”（覆盖医疗保障所有项目、所有参保人群、所有县级行政区域）。截至目前，全省汕头、珠海、东莞、韶关等市已全面实现基本医保、大病保险和医疗救助异地就医“一站式”直接结算，其他地市已实现市域内异地就医“一站式”直接结算。9月底前广东将全面完成省内和跨省基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
半年处理999家违规机构“骗保”
打击骗保行为也是省医保局的重点工作。据介绍，2019年上半年，全省共检查定点医药机构11400家（其中医疗机构3134家，药店8266家），检查覆盖率33%；处理违规机构999家，涉及金额2953.41万元，追回或拒付基金1976.89万元；查处参保人违规74例，涉及金额81.44万元，其中，追回基金80.65万元。
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