住院基本医疗费用拟按分值结算 汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法公开征集意见

本报讯 （记者周敏）为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，近日，市医疗保障局发布《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（征求意见稿）》，公开征集意见。公众可于11月18日至27日向市医保局提出意见建议。

征求意见稿明确了病种分值结算方式等公众关注的内容，提出参保人在协议医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在协议医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种或住院床日费用的分值以及各协议医疗机构权重系数等进行分配结算。

征求意见稿提出，要根据协议医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，剔除省确定的按单病种结算的病种后，建立按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准（ICD-10）予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固定参数对各病种确定分值。精神病患者在精神专科协议医疗机构的住院基本医疗费用按床日确定分值。

征求意见稿要求，协议医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。严格按照国际疾病分类标准（ICD-10）对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。参保人在协议医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断及其诊治方式确定其所对应的分值。参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一协议医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。住院参保人在同一协议医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。精神病患者在精神专科协议医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

征求意见稿还明确提出，协议医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。参保人在协议医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因协议医疗机构原因未记账的，参保人在社保经办机构办理现金报销后，统一纳入该协议医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

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