揭阳市基本医疗保险就医政策指引

2018年5月1日起揭阳市市内所有定点医院实行联网即时结算，参保人到市内定点医院住院，基本医疗和大病保险实行联网即时结算“一站式”报销，不允许垫付医疗费凭发票到参保地社保局（医保中心）报销。市内非定点医院发生的医疗费用不能报销。

2019年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销待遇相应有所提高，进入大病保险赔付的起付线由2018年的1.5万元降到了1.0万元。揭阳市各县（市、区）医保经办网点已经从9月份开始征收2019年度城乡居民医保费用，每人180元/年，2019年具体待遇标准方案如下：

一、城乡居民基本医疗保险缴费及待遇标准

（一）缴费标准

2019年城乡居民参加基本医疗保险每人按180元标准缴费。

（二）住院起付标准

1.本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

2.市外定点、非定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同）住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

（三）住院报销比例

1.本市定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%（县域三级医院75%）。

2.市外定点医疗机构住院（包括本市转诊）的报销比例分别为：一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%.

3.市外非定点医疗机构住院（包括本市转诊）的报销比例分别为：一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%.

4.参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构（即既不属本市在市外的定点医疗机构，也不属所在市的定点医疗机构，下同）住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。

5.对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，在市内定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；在省内市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院85%、二级医院75%、三级医院70%；在省外医疗机构住院的统一按本款之2项、3项规定报销比例报销。

（四）住院报销限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

二、城镇职工基本医疗保险待遇标准

（一）住院起付标准

1.本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

2.市外定点医疗机构、市外非定点医疗机构住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

（二）住院统筹基金支付比例

1.参保职工（包括在职、退休，下同）在本市定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为90%. 2.参保职工在市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为85%.

3.参保职工在市外非定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为80%.

4.参保职工在本市非定点医疗机构及市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。

5.对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，参保职工在市内定点医疗机构住院的报销比例统一为95%，在省内市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例统一为85%；在省外医疗机构住院的统一按本款之2项、3项规定报销比例报销。

（三）住院统筹基金支付限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

三、大病保险制度

参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用，以下简称“自付费用”）超过1万元以上的，由承保机构按以下标准赔付：（一）城乡居民大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按65%比例赔付；在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按60%比例赔付，年度累计赔付限额为20万元。

（二）城镇职工大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按90%比例赔付；在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按85%比例赔付，年度累计赔付限额为40万元。

本市参保人异地就医指引

揭阳市参保人省内市外、跨省异地就医时应先备案、选就医地（医院）、持卡就医，具体指引如下：一、备案渠道

1、窗口或网点：参保人或家属直接到参保人属地的县（市、区）社保局（医保中心）或镇级（街道）人社所备案；

2、电话传真：参保人或家属致电到参保人属地县（市、区）社保局（医保中心），并传真相关资料进行备案。

二、备案需提供的资料

1、需转诊到省外医疗机构就医的参保人须持有已经银行激活的社会保障卡和转诊证明材料（如疾病诊断证明、出院小结或与疾病有关的各项检查报告单等任一项）；2、外省异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人提供身份证、户口本、居住证、单位证明，不能提供户口本或居住证的需提供书面承诺；3、省内异地就医的参保人因病情危重或急诊异地入院的，在入院后5个工作日内可补办异地就医备案手续；4、填写《广东省异地就医备案登记表》。

三、异地就医联网直接结算医疗机构选择范围跨省异地就医办理备案时直接备案到就医地市或省份（到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的备案到省份即可），省内异地就医备案直接备案至就医地或居住地，不再备案到就诊医院。

异地就医联网直接结算医疗机构名单，可登陆“揭阳市社会保险基金管理局”官方网站（网址：http://www.gdjy.si.gov.cn/）查询。

四、异地就医联网结算流程

1、省内市外异地就医联网直接结算流程：

参保人在省内市外医疗机构就医出院直接结算时，城镇职工、城乡居民基本医疗保险和大病保险实行“一站式”联网结算，基本医疗保险和大病保险部分由医院收费处挂账，参保人只需支付个人自付的医疗费用。

2、跨省异地就医医疗费用联网结算流程：

已办理跨省异地就医备案手续的揭阳市基本医疗保险参保人跨省异地就医时，执行就医地药品目录、揭阳市起付线封顶线及支付比例。基本医疗费用和大病保险赔付由医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

五、揭阳市各县（市、区）医保经办机构联系方式

榕城区 8756419

揭西县 5591123

惠来县 6621475

普宁市 8370220

揭东 3267370

空港区 8776563

产业园 6195050

普侨区 2761422

大南山侨区 6451220

大南海石化区 6208830

市直 8234097

外省市参保人

到揭阳市医疗机构就医须知

在揭阳市安置的省内、省外退休人员，在揭阳市长期居住的省内、省外参保人，常驻揭阳市的省内、省外工作人员，转诊来揭阳市医疗机构的省内、省外参保人须在揭阳市医疗机构就医的，事先必须按规定在所属参保地备案、选择揭阳市为就医地，就医时持社会保障卡办理登记手续。

广东省内揭阳市外的参保人在揭阳市定点医疗机构就医时执行广东省药品目录、参保地的起付线、封顶线及支付比例；广东省外跨省在揭阳市定点医疗机构就医时执行的是广东省药品目录、参保地的起付线、封顶线及支付比例。

揭阳市社会保险管理基金局 宣

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