恩平市君堂镇江州卫生院： 尽心尽职提供服务，守护好居民的健康
“医生下乡为我们免费体检，测血压、血糖，真的非常好！”每月，恩平市君堂镇江州卫生院都会组织多次基本公共卫生服务团队（家庭医生团队）下乡为居民提供服务，提供65岁老年人免费体检，高血压、糖尿病等慢性病患者的随访，以及健康教育等服务。这已成为该院每月常规的服务活动，也是居民们期盼的项目。这项活动受到了广大居民的欢迎。
这是恩平市君堂镇江州卫生院开展国家基本公共卫生服务和家庭医生服务的一个缩影，该院已为辖区内12385人建立健康档案，建档率达91.4%；管理高血压572人、糖尿病196人；全镇居民签约家庭医生服务7632人，签约率为56.32%。该院开展的国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务水平，位于恩平市前列。
文/图江门日报记者李银换
通讯员/陈建明
开展十四项国家基本公共卫生服务
家住君堂镇的63岁岑婆婆患糖尿病多年，家里经济条件不错，由于对乡镇卫生院的不信任，她总是“舍近求远”到市直三级医院就诊开药。得知岑婆婆的情况后，2016年、2017年，君堂镇江州卫生院基本公共卫生团队多次上门为她进行健康宣传、随访管理。一开始岑婆婆很抗拒，不愿意接受管理，直到2018年初，她终于被这个团队打动了，愿意接受管理。自此之后，岑婆婆便在君堂镇江州卫生院开药就诊，血糖一直控制得很理想，对该院愈加信任。岑婆婆现在已经成为卫生院的义务宣传员了。
从2009年的九项，到如今十四项，君堂镇江州卫生院为辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民免费提供国家基本公共卫生服务，越来越多居民感受到国家政策带来的“红利”。
君堂镇江州卫生院院长岑剑浪介绍，十四项国家基本公共卫生服务包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进行动。
“我院推行项目精细化管理，实施"国家基本公共卫生服务"项目工作取得较大成效，市民获得感较高，老年人健康管理以及慢性病健康管理成效显著。”岑剑浪说。
记者了解到，在老年人健康管理方面，君堂镇江州卫生院为65岁以上的老人建立个人健康电子档案，实行动态化管理，并签订家庭医生服务协议。该院每年为老人进行一次身体检查，评估他们的生活方式和健康状况，并根据体检结果给予相应的健康指导。还会根据老人们的不同体质，给予中医药保健指导。体检结束后，还对老人健康体检数据进行统计、分析和评价，对检查出有很重要阳性体征或可疑重大疾病指标的，及时通知本人及其家属，以便尽早诊治。对查出有潜在疾病的，提出进一步检查意见，做到早诊断、早治疗。
慢性病管理需医防融合
“医防融合”，既是慢性病防控的新模式，也是基层卫生工作的新要求。所谓医，主要指临床工作；所谓防，主要指公共卫生。长期以来，“医”和“防”是分离的。“慢性病管理，需要医防衔接起来，这样能取得更大的成效。”岑剑浪说，该院慢性病管理的规范性与控制效果都达到或超过国家标准。
君堂镇江州卫生院从患者发现、诊疗、管理等方面着手，做到医防融合。在患者发现方面，通过日常诊疗、35岁以上首诊测血压和测血糖、健康体检、家庭医生签约服务，或借助社保与疾控机构提供的慢病患者名单等多种途径，及早发现高血压、糖尿病病例。
在患者诊疗方面，纳入规范化管理的慢性病患者可在慢性病管理专科接受医生的规范化治疗，根据患者的病情，提供1－2个月药量的长处方。
在患者管理方面，除了正常的随访以及健康教育外，该院还组织成立“高友”“糖友”等慢性病自我管理小组，成立慢性病俱乐部，并作为分会加入二级以上医院的“慢病之家”进行自我管理。
此外，该院还建立专科转诊通道。充分发挥双向转诊制度的优势，对病情较为复杂的，可入院治疗或预约转至二级以上医院住院治疗；在诊疗过程中，服务团队与其保持联系，康复后回基层医疗卫生机构继续接受规范化管理。“这充分发挥基层医疗卫生机构的网底功能，建立完善的下转制度，对病情稳定的慢性病患者及时转诊到基层医疗卫生机构就近接受治疗和健康管理服务。”岑剑浪说。
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