重疾险进入新旧条款交替“换挡期” 理赔多比较 择优选方案

重疾险进入新旧条款交替的“换挡期”，不少消费者陷入了是搭旧款“末班车”还是静待新品的两难境地。对此，保险企业陆续推出“择优方案”，可在新旧定义中挑选更加宽松的定义使用，给迟疑不决的消费者送上了“定心丸”。那么在“择优”理赔过程中，消费者该如何选择？消费者在购买重疾险时还有哪些注意事项呢？

重疾范围变化大 “换挡”还有两个月

最近，朱小姐拿到最后一笔保险理赔款50万元，至此，她因为患乳头状甲状腺癌，从三家保险公司总共拿到了105万元理赔。原本她只能拿到三分之一的理赔，幸好保险公司刚出的一项新政策，让她全额拿到赔款。

这项新政策就是重疾险“择优”理赔，即哪种理赔方案对客户更有利，就优先用哪种。

之所以有这一变化，与重疾险即将“换挡”有关。根据中国保险行业协会与中国医师协会11月5日正式发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称2020版重疾定义)，95%的甲状腺癌（主要是乳头状甲状腺癌）被剔除出重疾表，只算轻症，最多赔付30%。

甲状腺癌在业内被称为“致富癌”，因为绝大多数甲状腺癌非致死、可治愈，且治疗费用低，如上述朱小姐的治疗费只花了2.3万元。按老版定义理赔，显然对客户更有利。

除了甲状腺癌，急性心肌梗死、严重阿尔兹海默病、重大器官移植、心脏瓣膜手术等常见重疾的理赔也将深受新定义影响。

2020版重疾定义将原有25种重疾扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，增加严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。同时，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，优化严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。此外，对甲状腺癌按轻重范围进行分级，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌，不在“恶性肿瘤-重度”保障范围内，但属于“恶性肿瘤-轻度”，将按照不超过保额的30%进行轻症理赔。

按照规定，自2021年2月1日起，所有在售的重疾险产品都要求符合新版重疾定义。也就是说，重疾险“换挡”还有两个月过渡期。这让很多消费者在挣扎是否要“退旧换新”。

为了让消费者充分享受到新旧产品的保障价值，友邦、平安、国寿、工银安盛等险企相继推出了“择优”理赔方案，给予旧版客户更多选择权。

多家险企推出“择优”方案

所谓“择优”，指的是消费者在重疾险停售过渡期内购买的旧重疾险，在理赔的时候，可以在旧定义（2007版）和新定义（2020版）中挑选更加宽松的定义来使用。

以最先做出反应的友邦人寿为例，面向“全佑系列”客户，对其于2020年11月9日（含）之后首次确诊的重大疾病，在该重大疾病申请理赔时，对保险合同所适用的疾病定义可基于该次理赔“取优”原则，在符合原保险合同的“疾病定义规范(2007)”与“疾病定义规范(2020)”两项行业疾病定义规范中进行选择。

与此类似的是，平安人寿针对2020年11月5日起理赔申请相关产品客户推出择优理赔方案：使用2007版标准定义的老产品，可以择优选择2007/2020标准定义中该疾病所对应的疾病定义作为赔付依据。

新华保险称，“择优按照该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义作为理赔依据”。

此外，中国人寿、太保寿险、恒大人寿也陆续推出此类“择优”理赔方案。各方案在理赔机制上大同小异，主要区别在于适用范围方面，如中国人寿“优选”方案适用于2020年11月5日“2020版重疾规范”发布后，首次确诊保险条款中列明重大疾病的客户。而平安人寿则适用于重大疾病保险理赔申请日期在2020年11月5日(“2020版标准定义”颁布之日)及以后。

这意味着，选取旧版定义的重疾险，消费者在发起理赔时，可以在符合原保险合同的“疾病定义规范（2007）”与“疾病定义规范（2020）”两项行业疾病定义规范中进行选择。

目前保险公司的优选或择优理赔方案适用范围，一般都设定了两个条件：一是适用产品范围，即没有采用2020版重疾定义的重大疾病保险产品；二是客户首次确诊重疾时间，或者理赔申请日期，必须在“2020版重疾定义”发布时间之后，也就是2020年11月5日之后。

争取合适理赔关键看条款

有了“择优方案”这一定心丸，消费者该如何在两种理赔方案之间进行选择？

“消费者在遇到问题时，也能争取到合适的理赔，关键还是看条款、看数字。”有保险分析人士举例，《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

该人士指出，甲状腺癌、双耳失聪、恶性肿瘤、急性心肌梗塞等情况在旧版疾病定义下理赔门槛更低；而重大器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏掰膜手术、严重阿尔兹海默症、严重运动神经元病和主动脉手术等高发疾病等则在新版条件下更宽松。

已投保友邦人寿“全佑系列”2007版的客户，若遭遇部分较轻急性心肌梗死情况，按照2007版定义，不符合“第一类重大疾病”或“第二类重大疾病”，不能获得赔付。但按照2020版定义，其符合“第一类重大疾病”，可以获得相对应的疾病赔付。此时客户可基于“取优”原则，选择2020版定义标准赔付。

在甲状腺癌保障方面，客户一般可以选择旧定义进行赔付。比如说针对I期甲状腺癌，2007版定义将其定义为“重大疾病”，按照重大疾病赔付标准100%保额赔付，但在2020版定义中，其被定义为“轻症”，按照轻症疾病赔付标准：进行保额30%赔付，此时被保险人就可以按照原合同的旧定义进行赔付。

此外，若客户申请病种为冠状动脉搭桥术，病情为采用了微创“切开心包”手术，由于其不开胸未达到旧版重疾定义的“门槛”而符合新版定义，消费者选择2020年新版方案理赔将会是更优选择。

建议：投保时多听多问多比较

有市民担心，自己对保险条款并不理解，也不懂疾病定义的区别，在理赔时，会不会无法进行“择优”理赔操作？

对此，保险公司相关负责人表示，市民完全不同担心。“保险公司在处理保单理赔时，会先行就该次理赔申请是否在新定义下进行赔付较在旧定义更优进行判断，若在新定义下赔付额度较旧定义更多，那么保险公司在理赔环节就会主动向客户发出消息，询问其是否愿意按照新定义下标准进行赔付。”惠州某保险公司客户经理表示。

中国保险行业协会提醒消费者，投保重大疾病保险时，消费者应该根据自身保障需求，选择合适的重大疾病保险产品，认真阅读保险条款，尤其是保险责任和责任免除等重要内容，有不明白的地方，可以咨询业务员或保险专业人士。

与此同时，要考虑保障是否充足，也就是说在经济条件允许的情况下，保额是否足够，从而在风险来临时，才能解决高额的就医开支及患病后对家庭收入的影响，避免家庭“因病致贫”、“因病返贫”。

保险是一种极为特殊的商品，年龄越大，身体健康状况越可能出问题，投保时越不容易通过，所以保险越早买越好，早买早放心，早买早保障。投保时，要多听、多问、多比较，不要盲听盲信。

此外，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单，对既往病史不隐瞒、不欺骗，避免因没有如实告知而造成赔付纠纷。

惠州报业全媒体记者刘乙端

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