全力提升服务能力，力争实现“大病不出县” 建设县域医共体的博罗探索
惠州市中心人民医院及博罗分院眼科团队到博罗县总医院长宁分院义诊。
4月30日，博罗县医共体总医院在博罗县人民医院揭牌。
博罗县总医院杨村分院团队到博罗县人民医院参观学习。
博罗县总医院石湾分院团队到博罗县人民医院开展医共体建设研讨。
博罗县总医院长宁分院开设眼科专科。
系统整合升级县域医疗卫生服务资源，建立县镇村三级整合型医疗卫生服务新体系，有效解决群众特别是农村群众看病难、看病贵问题，这是政府力推医共体的初衷。
在推动分级诊疗制度和健康中国建设的版图上，县域医共体建设早已被提上日程。2019年9月，国家卫健委、国家中医药管理局公布了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单，博罗县被确定为试点县之一。
今年4月30日，“博罗县医共体总医院”在博罗县人民医院揭牌。这标志着，博罗县紧密型县域医共体建设正式全面启动。
作为牵头医院，4月以来，博罗县人民医院已先后对杨村分院（博罗县第二人民医院）、石湾分院（博罗县第三人民医院）和长宁分院（长宁镇中心卫生院）等基层医疗卫生机构开展学科共建和精准帮扶，并派驻专家坐诊。
如今，朝向解决老百姓看病难问题的目标，落实《广东省卫生健康委广东省中医药局关于做好2020年紧密型县域医共体建设工作的通知》文件精神，以行政、人员、财务、质量、药械、信息系统“六统一”为抓手，博罗县人民医院正通过人才、技术、资源等下沉，积极帮扶带动镇、村两级医疗卫生机构发展。
更为关键的是，依托与惠州市中心人民医院的紧密型医联体关系，博罗县人民医院正全力提升县域医共体的整体服务能力，让群众在家门口就能享受到三甲医院的诊疗服务，真正实现“大病不出县”。
撰文：廖钰娴孙晓云张璐
摄影：梁维春
改革探路
担起医疗强基重任
以往，县级以上医院人满为患，乡镇卫生院和社区卫生服务中心冷冷清清，这是许多地方都可以看到的一幅图景。
随着近年来一系列医疗卫生强基工程的实施，博罗基层医疗卫生服务能力有所提升，然而，距离实现大病不出县，县域内住院率达90%的目标仍有差距。
这一就医场景可以从数据上得到印证——2019年，博罗县域内住院率仅为63.3%。
县域内住院率，是指县域内常住居民留在本县医疗机构住院的比例。这就意味着，直至2019年，博罗仍有近四成病人流向了城市三甲医院或专科医院及其他医疗机构。
“以博罗西部地区为例，2019年有1.9万人到附近东莞的医院住院，我们希望把这一部分患者留在县域内，让他们在家门口就能享受到三甲水平的医疗服务。”博罗县人民医院院长林燕峰说。
要让病人留下就医，必须把基层医疗机构建强。在此情形下，2019年10月，广东省政府办公厅正式下发《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》（下称《实施方案》）。《实施方案》要求：“到2020年6月，实现全省所有县（市、区）县域医共体全覆盖。到2020年底，各地级以上市至少有1个优质高效县域医共体，县域内就诊率达到90%左右。”
通过县域医疗共同体的组建，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式——这，就是建设县域医共体的核心要义。
落地到博罗的这项实践，博罗县人民医院早已开始探路。
4月10日下午，博罗县人民医院召开了推进紧密型县域医共体建设工作部署会，相关职能部办和临床科室主任参加了会议。会上，院长林燕峰对《广东省卫生健康委广东省中医药局关于做好2020年紧密型县域医共体建设工作的通知》以及县委县政府相关文件作了解读及工作部署，提出加快推进紧密型县域医共体的建设工作，力争在规定时间内完成医共体实质性运行以及县域内就诊率的提高工作，实现县域内医疗服务水平的提升。
4月30日，“博罗县医共体总医院”在博罗县人民医院揭牌，博罗县紧密型县域医共体建设全面启动。
作为全国567个紧密型县域医共体试点县之一，博罗县县域医共体由博罗县人民医院牵头，整合县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心、19间乡镇卫生院、3间街道社区卫生服务中心和343间村卫生站，共同构成县域医共体。
县域医共体的建立，意味着博罗县人民医院从此有了新的职责——要通过人才、技术、资源等下沉，逐级帮扶带动镇、村两级医疗卫生机构发展，实现县域医共体服务能力的整体提升。
“更为重要的是，通过医共体，共同把博罗医疗的品牌做起来，提高医疗水平，让当地群众有信心留在县域内看病。”在林燕峰看来，加强基层医疗卫生服务能力建设，提升县域医疗服务能力，实现“大病不出县”的医改目标，是提高卫生健康事业发展平衡性和协调性、推动高质量发展的重要举措，也是深化医药卫生体制改革、建立基本医疗卫生制度的重要内容。
技术赋能
急救“前移”辐射带动
从博罗县域医共体正式启动建设之日起，博罗基层群众的就医生态开始发生了改变！
6月的炎炎夏日下，博罗县湖镇镇一名老年人突发心梗，倒在路边，路人发现时发现老人颌面部多处流血，呼之不应，疑似交通意外，马上拨通了120。
心梗的黄金救治时间只有120分钟，在120分钟内必须行介入手术，开通闭塞的冠脉血管，病人才可能脱离危险。在运送病人和抢救的同时，当地卫生院立即与医共体总医院——博罗县人民医院联系，申请急诊医学科出车，并携带高级生命支持设备进行转运，对患者采取进一步的治疗。
博罗县人民医院的救护车到达后，立即将患者转运至急诊医学科抢救室，随后由心血管内科医生行急诊手术，术中冠脉造影提示右冠动脉完全闭塞，植入1枚心脏支架，左主干前降支达90%堵塞，安排择期再行心脏支架植入术。术后，患者生命体征平稳，目前已顺利康复。
正是在博罗县紧密型县域医共体的紧密联动机制下，该心梗患者才得以及时成功抢救。
这并非博罗县域医共体在湖镇首次落地显效。早在5月15日，一名家住响水的老人在家中突发心梗，同样通过县域医共体联动合作，在发病后40分钟内就被转送至博罗县人民医院。经过急诊介入手术，患者心脏的冠状动脉置放了4枚支架，血管及时开通了，让心脏得以继续供血。随后，患者康复出院返回家中，恢复情况良好。
湖镇镇与博罗县人民医院所在的县城相邻，救护车从湖镇到博罗县人民医院，需时不过30分钟。然而，对于距离县城更远的博罗东部地区而言，救护车要想在这么短的时间内抵达博罗县人民医院，几乎没有可能。一旦遇上堵车，通行时间更是将远远超过抢救的黄金时间。
“急救一定要"前移"，通过扶持中心卫生院急诊科，形成对周边乡镇的急救辐射能力。”林燕峰表示。
正是因为这样，博罗县人民医院组建第一批支援团队，到杨村分院（博罗县第二人民医院）驻点帮扶，派驻人员的专业涵盖了急诊科、产科、儿科、护理等，其中，急诊科是重点帮扶的学科。截至7月27日，博罗县第二人民医院的急诊医学科、急诊护理等6个学科诊疗量就达4740人次，成功抢救了3名患者。
院前急救是急救中的一个重要环节，取决于第一时间及时规范的评估和处置，包括检伤分类、止血、包扎、固定、搬运等，尤其是心脏骤停患者，是否尽早进行高质量的心肺复苏是至关重要的一环。
为此，作为医共体总医院，帮扶乡镇卫生院建立强化急诊科的脚步，博罗县人民医院从未停下。7月27日下午，博罗县人民医院急诊医学科医生团队再次来到龙华分院（龙华镇卫生院），为该院的医护人员及辖区乡村医生进行心肺复苏术、气管插管术及电除颤等急救医疗知识培训。
在龙华分院，针对日常生活中常见突发卫生事件的急救方法，博罗县人民医院的培训导师们深入浅出地讲解，着重对徒手心肺复苏术和电击除颤进行讲授。此外，导师们还为大家演示了操作要点，包括意识判断、高质量胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、电击除颤等环节。现场更是准备了心肺复苏人体模型、除颤监护仪及AED供大家进行模拟演练，让学员们了解各种状况下的处置方法以及注意事项等，并把学到的知识运用到实际操作中，以强化基层医护人员的急救基础理论、基本技能以及临床诊疗能力，提高基层医疗机构医护人员的急救技能水平。
博罗县人民医院帮扶乡镇医疗卫生机构的雄心，并不止步于急诊科。
体系构建的变化，首先带来的是管理体制改革。林燕峰介绍，作为县域医共体总医院，博罗县人民医院还将探索成立多个业务和质量管理中心，其中包括人力资源管理中心、财务管理中心、质量控制中心、双向转诊管理中心、药械管理中心、健康管理中心、信息统计中心、健康宣教中心、远程会诊中心、影像诊断中心、心电图诊断中心、检验检查中心、病理诊断中心、消毒供应中心、病案管理中心、物流配送管理中心等。
目前，博罗县人民医院正积极推进心电诊疗中心、医学影像中心、医学检验中心的建设，逐步完善设备配备，力图尽早实现与各成员单位信息的互联互通，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。龙溪分院被选作建设试点单位，目前，博罗县人民医院信息科、医学影像科、医学检验科已在龙溪分院完成实地调研，正进一步细化帮扶方案。
这些中心的建立，将搭建医共体总医院和各分院之间相互合作的闭环，实现信息互通、资源共享、管理同步，最终的目标，是实现县域医共体内部的服务同质化。
创新战法
“1+1+N+X”盘活医疗资源
服务同质化同样是医联体建设的目标之一。时间倒回2017年6月，博罗县人民政府与惠州市中心人民医院举行了“医院管理紧密型合作试点签约仪式”，正式敲定了惠州市中心人民医院与博罗县人民医院“医院管理紧密型合作”关系，为探索适合惠州市情的医联体建设模式迈出了新路子。
在此以后，对于博罗老百姓而言，这一紧密型医联体的服务使他们就诊更加方便，在家门口就可以享受到三甲医院优质服务，同时还可以减轻到大医院就医造成的费用负担，节省了就医成本。
然而，对于博罗县石湾镇、园洲镇及周边的居民来说，就医生态并未发生根本改变。“当地基层医疗机构服务能力相对薄弱，病人过桥到东莞，不到半小时的车程，就能到东莞的三甲医院接受治疗。”在林燕峰看来，当地患者的外流已是不争的事实，当务之急就是借助与惠州市中心人民医院的医联体合作关系，提升医共体分院在当地的品牌影响力和服务能力。
与博东片区的帮扶模式类似，对于博西片区，博罗县人民医院同样选定了当地基础较好的石湾镇卫生院即博罗县第三人民医院，作为当前重点的帮扶对象。
目前，博罗县第三人民医院即将完成升级建设，新院投入使用后，病床将从120张扩张到300张左右，医疗资源的同步配置亟需医共体总医院的支持。林燕峰表示，博罗县医共体总医院将按照县委县政府的指导性意见，重点对博罗县第三人民医院的眼科、儿科、妇产科、心脑血管科、创伤外科等专业进行学科共建。同时，发挥紧密型医联体的作用，由惠州市中心人民医院直接参与医共体的学科建设，计划把该院的眼科三区建在博罗县第三人民医院，由惠州市中心人民医院直接提供同质化医疗服务，派驻专家进行学科建设，在当地树立省高水平医院的品牌。
和几年前的医联体一样，目前县域医共体建设仍处于起步阶段，涉及深层次的利益调整，相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。目前，博罗县医共体总医院已拟定《博罗县县域医共体双向转诊工作实施方案和考核方案（试行）》《博罗县医共体急救体系建设实施方案（初稿）》，上述方案正处于意见征求阶段。
对于医共体架构的建设，林燕峰已经有了初步的设想：“依托惠州市中心人民医院高水平医院的雄厚实力和品牌，以杨村镇中心卫生院、长宁镇中心卫生院和石湾镇卫生院为县域内次级医疗中心，辐射带动3个片区周边的乡镇卫生院建设，带动343个村卫生站发展。”林燕峰认为，通过“1+1+N+X”的医共体建设模式，逐级提升基层医疗卫生机构的服务能力，将最大限度地盘活县域内医疗资源，形成县域医共体整体建设的合力，为基层群众提供连续性、高质量的医疗卫生服务。
以眼科为代表，医共体成立后的近几个月来，博罗县医共体总医院各专科团队已陆续开展了“强基层”之行。6月6日，眼科团队率先迈步，在博罗县医共体总医院长宁分院开设眼科专科门诊。
根据长宁分院的科室需求和专科特点，医共体总医院眼科团队选派获得眼科专科培训的高年资主治及以上的专科医师，开展日常化坐诊。通过专业人才下沉，技术下沉，医疗设备、器械下沉等方式，博罗县医共体总医院正全方位地将优质眼科医疗资源下沉至基层医疗单位，促进博罗县眼科专科的发展和诊治水平的提高，更好地满足基层患者的健康需求。
据统计，截至7月27日，博罗县医共体总医院长宁分院眼科专科门诊诊疗患者数已达170人次。
“以前从来没有想过，现在在镇上就能看眼病了。”一位长宁分院眼科患者感慨道，“现在的医疗条件越来越好，老百姓的花销也越来越少。享受的是县级诊疗服务，花的钱却是乡级标准。”
随着县域医共体的建设，博罗县人民医院的优质医疗卫生专业技术人才、管理人才、专业技术和资源将得到有效下沉，逐级实现帮扶带动镇、村两级医疗卫生机构发展的目的。
提起来的是县域医共体的服务能力和医疗质量，降下去的是群众就医负担，借由县域医共体，博罗人“小病不出镇，大病不出县”的目标正在迈向现实。
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