惠州市医疗保障局拟调整社会基本医疗保险部分病种结算方式 产前检查报销限额提高

为进一步加强医保管理，结合生育和个别疾病在诊治就医方面的特殊性，日前，市医疗保障局牵头拟制了《关于调整社会基本医疗保险部分病种结算方式的通知》（征求意见稿）(以下简称“意见稿”)，现向社会公开征求意见，以更好地提升惠州市社会基本医疗保险参保人的医疗保障水平。

最高支付限额提至1500元

根据意见稿，惠州市将调整符合政策生育的门诊产前检查待遇标准和结算方式。将符合政策生育的门诊产前检查费用不再纳入门诊统筹支付范围，自今年11月1日零时起，符合政策生育的参保人登记备案后，执行调整后的待遇标准，之前登记备案的仍按原规定执行。孕期内（指参保人确定怀孕并按规定完成生育备案登记至终止妊娠或分娩结束的42天）产前检查，参保职工医保基金最高支付限额为1500元，报销比例为95%，个人自付比例为5%；参保居民医保基金最高支付限额为1000元，报销比例为75%，个人自付比例为25%。

记者了解到，产前检查项目包括(含产后42天的检查)：唐氏及各类遗传性疾病筛查、白带常规、肝功能（8项）、肾功能（3项）、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、B超(产后42天的经阴道超声检查仅限黑白)、产科检查（含胎心多普勒）和胎儿监护。

意见稿指出，经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇)，标准为500元。

市医疗保障局相关负责人介绍，根据惠州市相关规定，此前，参保职工在本人门诊定点机构产检的费用按门诊统筹有关规定直接在医院结算，年度报销限额为1000元，单次报销限额为140元，报销比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院55%；参保居民年度报销限额为800元，报销比例为75%，单次报销限额为70元。调整后，产前检查报销限额提高了，将减轻准父母的生育负担。

将降低内分泌治疗大额用药患者的医药负担

本次调整还包括恶性肿瘤(内分泌治疗)门诊特定病种结算方式。根据意见稿，参保人患恶性肿瘤，经复核符合“恶性肿瘤(内分泌治疗)”门诊特定病种条件的，除继续享受“恶性肿瘤(非放、化疗治疗)”外，使用内分泌治疗药物治疗时医保基金不再设年度医疗费用总额，调整为按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%。应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。内分泌治疗药品最高支付标准由市医疗保障局定期发布，超出最高支付标准部分由参保人个人承担，低于最高支付标准按照实际价格纳入医保结算范围。

记者了解到，此前，恶性肿瘤(内分泌治疗)年度限额2万元，调整后，将不再设该病种年度医疗费用总额，而是据实按比例支付，降低了大额用药患者的医药负担。

参保人或暂停医保待遇

意见稿指出，居民医保基金支付参保人上述待遇的费用与支付住院费用累计达到最高支付限额后，居民医保基金不再支付任何医疗费用。

参保人应该积极配合医疗机构的治疗，遵守医疗和医保的相关规定，为确保治疗效果，原则上在享受上述医保待遇时应根据本人实际选择本市行政区域内的一家定点医疗机构就诊，同时，在治疗周期内不得利用上述病种的医疗费用支付其他疾病的费用，不得要求医生为本人提供超出治疗所需的治疗和药物，有违反的，每发现一起金额在500元以下的暂停医保待遇3个月，金额在500元以上的暂停医保待遇6个月。

定点医疗机构、医保经办机构和参保人，构成欺诈骗取医保基金条件的移送司法部门处理。

温馨提示

8月30日前可提意见

目前意见稿正向社会公开征求意见，截止日期为8月30日。市民如有意见，可传真文件至0752－2862896；或发送电子邮件至hzybdykyj@163.com；或信函邮寄至：惠州市江北三新北路29号惠州市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科，邮编:516003。

此外，市医疗保障局还将于9月初召开征求意见会，有意向参加征求意见会的有关单位和社会各界人士可于8月30日前通过以上途径报名。

本组文字 惠州日报记者骆国红

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