家庭医生在广州 社区与三甲医院“点对点” 实现双向快捷转诊医防融合日常关注病情变化 增加患者黏合度全市各社区均已开展签约 未来将结合“互联网+”发力
家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科医生对签约患者进行长期、稳定的服务，它是我国真正实现分级诊疗的重要一环，也被称作社区居民健康的“守门人”。
我国“十四五”规划和2035年远景目标纲要中明确提出：稳步扩大城乡家庭医生签约服务覆盖范围，提高签约服务质量。对广州街坊来说，家庭医生签约服务已不再陌生，截至去年12月底，全市共有常住人口578.91万人已签约家庭医生服务。这项利国利民的服务在广州开展多年来，取得了怎样的成绩和经验？又有哪些困境和不足。记者对此展开了调查。
文、图/广州日报全媒体记者武威
沙园社区
1/3居民签约家庭医生
广州沙园社区卫生服务中心在2018年荣获全国优秀家庭医生团队，同时也是广东省家庭医生服务团队省级培训基地。该社区共有7.67万人口，签约率达33.4%，老年人或慢性病患者等重点人群的签约率达到85%，高血压、糖尿病患者的签约率达98%。中心共有48名家庭医生，设有康复病房，配有约100张床位。
当记者来到沙园社区卫生服务中心时，偌大的门诊大厅里，前来问诊的患者络绎不绝，其中很多都是银发一族。63岁的陈叔患有糖尿病，5年前在该中心签约家庭医生，签约后他获得一个家庭医生朋友——张曦，跟踪并关注他的病情变化，还可以在家门口配药，避免了每月奔波大医院和排长队的不便。陈叔告诉记者，他签署了家庭医生服务之后，经过系统的慢病管理，目前病情稳定，“签约后我就进入了张医生的糖尿病管理群，我们直接通过微信群咨询医生，医生也会及时回复”。
陈叔喜欢长跑，因为家庭医生为他做好了健康管理，他现在每个月都能跑一次马拉松，此外陈叔还主动成为社区志愿者，推广家庭医生签约服务。陈叔说，签约家庭医生也成了防止他们上当受骗的重要方法。“碰到一些保健品，很多老年人会咨询家庭医生，吃这些东西到底有没有用。”
“请进来走出去”提高服务能力
现实中，很多疾病可以通过家庭医生解决。此前民众不愿意往社区医院去，关键症结在于对于家庭医生的信任度。
张曦医生告诉记者，沙园社区卫生服务中心为了提高家庭医生的服务能力，采取了“请进来”和“走出去”的方法。“我们会定期把大医院的专家请进来，再让自己的医生去大医院学习。我们的医生都经过很多培训，还在很多相关比赛中获奖。”虽然自己是全科医生，但张曦表示，很多家庭医生其实都有进行亚专长培训。
谈到家签服务推广的“秘诀”，张曦表示，一开始定期去社区进行义诊和宣传，针对社区居民进行健康教育讲座，是吸引居民签约的好手段；而到了后期，社区家庭医生提供的服务内容越来越多，当口碑做响后，签约量也得到迅速攀升。
张医生介绍，中心目前和珠江医院组成医联体，实现双向快捷转诊。“我经手的案例就有不少，比如我给一位家签患者做心电图，发现他有急性冠脉综合征，就立刻让他转诊到珠江医院，做心脏支架手术。病人病情稳定后又回到我们社区，由我们继续对他进行健康管理。”
来自该中心质量控制部的邹建群医生告诉记者，中心的前身是一所二甲医院，因此各方面硬件条件相较其他的社区卫生服务中心有优势。虽然中心一共有48名家庭医生，但自去年疫情发生以来，家庭医生的工作强度变得很大。
另一方面，目前该中心在药品使用上仍存在一定的困难，“我们现在用药和三甲医院还没完全对接，很多患者一听说医院没这种药，又只能跑去大医院了。”而在患者医疗报销方面，邹医生建议相应提高健康检查的报销比例，比如对慢性病的并发症筛查等。“有些老年患者一听说某个检查项目不能报销就不做了。这对我们了解患者的病情、及时作出调整其实是不利的。”
红山街社区
80%患者首诊都在社区
记者调查发现，黄埔区红山街社区卫生服务中心在家庭医生签约服务上也取得很好的成效。辖区常住人口37200人，截至今年3月31日，共签约11942人，签约率32.1%；其中基本包7447人、个性包153人、免费包4342人；有偿签约（基本包、个性包）占比63.6%。
“签约居民和医院产生了很强的服务黏性，从2017年起，我们社区卫生服务中心每年门诊量都能突破30万人次。最有意义的是，这30万门诊人次从医保的数据上看，80%的患者首诊都选择我们社区服务中心，这对实现分级诊疗非常有意义。”红山街卫生服务中心主任蒋羽萍自豪地告诉记者。
在推广家庭医生签约服务上，红山街有一套妙招。蒋羽萍告诉记者，红山街党委、政府从一开始就非常重视这项工作，为了促进社区居民签约，街道政府一开始出资买了包含各种生活必备药品的小药箱，居民只要签约就送小药箱；此外，街道办事处的干部每年定期到社区卫生服务中心体检，带头建档签约。“我们首先是紧紧依靠政府的力量，来促进居民签约。”蒋羽萍说。
至今，红山街每年还在坚持为辖区内65岁以上老年人进行免费体检。在签约之后，家庭医生根据患者情况会提供各种服务包，有免费的公共卫生健康服务包，也有收费的基础服务包以及各种个性化服务包，服务包的收费每年由30元至500元不等。
医防融合配合慢病管理
红山街社区卫生服务中心副主任王玮向记者介绍，中心非常重视做慢病管理。比如居民高血压、糖尿病的筛查，在这里，35岁以上常住居民如果发现血压高首先要建档，每年进行至少四次以上面对面随访；而家庭医生会重点关注慢病患者是否存在并发症，及时进行预防干预。“我们定期还会安排上级专家过来，对复杂、疑难病例进行治疗方案的评估和调整。”王玮介绍。
此外，家庭医生对于患者还有生活方式的管理，促使居民改变不良的饮食和生活习惯。“对于慢病患者，我们会定期组织健康宣教。在我们的诊室，真正做到了医防融合，医生负责看病、随访，助理负责建档、签约及解答与疾病相关的生活、饮食和运动等问题，同时对患者的健康状况进行评估。”王玮说，社区对于糖尿病患者的管理也是类似的，家庭医生会对他们的不良生活方式还有并发症进行早期干预，居民可以随时来签约区测血糖，接受个性化健康指导。
蒋羽萍认为，红山街的经验中医防融合非常重要：“签约之后，社区医院和患者的黏合度就高了。只有他们认可，才会来你这里看病。”
和多家三甲医院“点对点”
蒋羽萍介绍，红山街和三甲医院医生建立了“点对点”服务，使社区医院和上级医院之间的双向转诊渠道非常畅通，“我们去年转上级医疗机构121人，上级医疗机构下转199人；今年一季度转上级医疗机构35人，上级医疗机构下转40人。”
“我们和黄埔区多家三甲医院每3年签订一次合作协议，互相进行转诊。”蒋羽萍说，双向转诊有利于真正形成分级诊疗，家庭医生密切地和上级医院医生互动，除了提升业务水平，也了解了上级医院各个专家的特长，对患者的点对点转诊是精准的，能够帮患者节省宝贵的治疗时间。
“我们红山的模式叫做"医、养、康、护、送"，未来，我们继续做好社区居民的全生命周期健康管理，我们家庭医生的水平也会不断提高，要做好大全科、小专科，进一步探索规范化社区医院模式。”蒋羽萍说。
王玮介绍，目前该中心家庭医生的收入为基本工资+绩效；绩效则分为基本医疗绩效+签约增量绩效。通过这样的考核激励，尽可能确保家庭医生招得来，留得住。而谈到工作开展中是否还有痛点时，王玮表示，首先希望在用药上能“上下一致”，让上级医院的药品在社区也能采购到；第二是希望在医保待遇上，上下级医院能“同病同价”，促进医生的积极性；第三是希望在社区医院配备更多必要的检查设备，真正实现“首诊在社区”。
广州市卫健委
全市家庭医生签约服务已有成效接下来将结合“互联网+”继续发力拓展
广州市卫健委相关负责人向记者介绍，广州市委、市政府按照国家和省的决策部署，将家庭医生签约服务列入卫生强市、健康广州和深化医改发展战略，科学谋划制度设计，以“突出重点人群、提升服务质量”为原则，大力推行家庭医生分类签约、有偿签约和差别化签约服务，取得一定成效。截至2020年12月底，全市100%社区卫生服务中心、镇卫生院开展家庭医生签约服务，已签约常住人口578.91万人（签约率38.85%），签约重点人群242.70万人（签约率72.58%）。下一步将继续结合“互联网+”等新技术不断拓展，切实做到“签约一人、履约一人、做实一人”。
据第三方调查结果显示，广州市近几年居民对基层卫生服务总体满意度达90%以上，接受过签约服务的居民逾九成愿意在协议期满续约。
谈到社区卫生服务中心药品较少的问题，市卫健委药政处回复称，在药品采购政策方面，根据《广州市人力资源和社会保障局等八部门关于印发广州市医疗机构药品集团采购试行办法的通知》（穗人社规字[2018]9号），广州地区公立医疗机构均可在广州药品集团采购平台（简称广州GPO）自主采购药品，因此社区卫生服务中心和其他各类医疗机构均可在广州GPO平台按照同样价格自主采购。
谈及家庭医生签约的下一步工作，广州市卫健委表示将在3方面着力：第一，将综合施策，激发基层内在活力；第二，将多措并举，加强人才队伍建设；第三，加强宣传，提高家庭医生的职业荣誉感。
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