女子心肌病被下达病危通知书 保险公司以不够严重为由拒赔
新快报讯见习记者黄嘉丰通讯员田茂琛钟晓丹报道广州的劳阿姨购买了保险后被诊断出心肌病,向保险公司申请理赔。然而,该公司以劳阿姨患的心肌病不符合合同中“严重心肌病”标准为由拒绝理赔。近日,天河区人民法院对案件进行了审理,判决保险公司向劳阿姨支付10万元。
2015年8月,劳阿姨投保的保险为“TK全能保(2015)保障计划”,保险金额10万元。2019年3月,劳阿姨被诊断为心肌病。住院期间,劳阿姨进行了手术并植入了心脏起搏器,更一度被下达病危通知书,为此花费了医疗费27万余元。出院后劳阿姨遂向保险公司申请理赔,然而该保险公司以“不符合保险合同中约定的严重心肌病标准”为由拒绝理赔。为此,劳阿姨诉至法院,要求保险公司支付保险赔偿10万元。
保险公司在庭审时辩称,劳阿姨提供的材料无法证实其所患“心肌病”符合保险合同中的“严重心肌病”情形,且保险合同条款中已就“严重心肌病”给予具体定义,两者的疾病特性明显不相符。因此,劳阿姨所患疾病不属于保险责任范围。
经审理,天河法院认为“严重心肌病”争议条款无效,保险公司依据该条款拒赔理据不足,原告劳阿姨所患心肌病理当属于案涉重大疾病保险承保范围。法院依法判决保险公司向劳阿姨支付保险赔偿金10万元。保险公司不服提起上诉,二审维持原判。
经办法官瞿栋指出,案涉保险合同将“严重心肌病”定义为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”,该条款令赔偿标准极为严格,将赔付可能性降到了最低点。事实上,劳阿姨为此支付了27万余元的巨额治疗费,其病情明显已达严重程度。因此,根据相关法律规定,该条款应认定无效。
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