全省开展打击欺诈骗保专项治理行动 打好欺诈骗保“攻坚战” 护好人民群众“救命钱”

医保部门对定点零售药店进行执法检查。省医保局供图

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今年4月是全国打击欺诈骗保集中宣传月，4月20日，广东将省市联动统一举办“打击欺诈骗保，维护基金安全”暨医疗保障现场咨询活动。

笔者从广东省医疗保障局获悉，2019年广东将在全省开展打击欺诈骗保专项治理行动，聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，以定点医疗机构为主要检查对象，重点查处包括但不限于诱导未达住院指征的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为。

基金监管挑战越来越大

笔者从广东省医保局获悉，近年来，随着“全民医保”基本实现，广东医保事业呈现五个“越来越大”、一个“稳步提高”新特点。

——保障群体越来越大。全省基本医疗保险参保人数达1.06亿人，生育保险参保人数3469万人；

——医疗保险服务量越来越大。2018年，全省住院1022万人次，门诊特定病种1781万人次，普通门诊2.3亿人次；

——管理对象范围越来越大。全省定点医疗机构20944家，定点零售药店23398家；

——经办压力越来越大。经办人员相对不足，经办人员与服务对象之比为1：40000；

——支付压力越来越大。近3年，全省基本医疗保险基金支出增幅持续超过16.8%，超过基金收入增幅（13%）3.8个百分点，超过广东省GDP增幅（7.7%）9.1个百分点。

——待遇水平稳步提高。全省职工医保和城乡居民医保政策范围内报销比例分别提高至87%、76%。

广东省医疗保障局党组书记、局长肖学指出，随着保障人群的扩大、医保网点的剧增，医保监管工作面临着越来越大的压力，“随之而来的是，基金监管的挑战也越来越大，骗取医保基金行为在医疗机构中时有发生。”

专项治理欺诈骗保

笔者从省医保局获悉，今年，广东将在全省开展打击欺诈骗保专项治理行动。肖学介绍，本次专项治理行动聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，以定点医疗机构为主要检查对象，重点查处包括但不限于诱导未达住院指征的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为。

“此次专项治理行动，我们将经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的医疗机构及有举报线索的案例列入重点检查对象，采取现场检查、突击检查、暗访等形式开展检查。”肖学透露。

省医疗保障局要求，各地医疗保障部门要制订出台举报欺诈骗保的奖励具体实施细则，进一步规范举报处理流程，并严肃查处涉嫌违法违规的问题线索，做到“件件有着落，事事有回音”。

“广东省医疗保障局将继续坚持以人民为中心的发展理念，持续加大打击欺诈骗保力度，维护医保基金安全，绝不让医保基金成为"唐僧肉"，坚决守护好人民群众的"救命钱"。”肖学表示。

追回医保资金3892.89万元

一直以来，广东都高度重视医疗保障基金安全工作。2004年，广东省在全国率先出台《广东省社会保险基金监督条例》（以下简称《条例》），2016年进行了修订，创新性地构建了人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的全方位监督体系。

同时，《条例》还完善了监督制度，健全了监督方式和程序等内容，确保基金监管工作走上法制化轨道。

2018年3月，省人社厅联合省公安厅、财政厅、卫计委、食药监局等部门印发《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（以下简称《意见》）。

《意见》从规范服务行为、优化大数据应用、加强行政监管、完善诚信体系、加强风险管控和落实属地责任等6方面，提出了17条监管措施，对医保基金实行全覆盖、全过程的严格监管。

2018年10月，广东省医疗保障局新组建成立。在国家医疗保障局的统一部署下，省医疗保障局联合公安、卫健、药监等部门，在全省全面开展了为期5个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作。

据统计，专项行动共现场检查定点医院3344家，定点药店7104家，分别占定点医院和药店总数的55%和30%。专项行动期间，共追回资金3892.89万元，其中医保基金3327.17万元。涉及医疗服务行为违规例数共220175例。

“智慧医保”精准监管

笔者获悉，2019年国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。

其实，为突破医保监管瓶颈，广东早早就开始布局医保基金的智能监控，充分运用大数据、物联网、云计算等现代化信息技术，打造“智慧医保”。

2015年，广东省社保局就与保险机构合作开发了“广东省医保智能监控系统”，对各地进行非现场监督。2017年，广东在省异地就医平台搭建了智能审核系统，开展全省异地就医直接结算数据分析。2018年9月，上线运行医保智能审核业务模块，运行首月，审核引擎提示全省疑似问题单据2230份，有效缓解了经办机构人工审核量多人少的压力。

目前，广东各地已全面上线智能审核系统，累计完成超10亿条数据审核。通过省、市级社保机构和医疗机构三级联网，实现了就医数据多向互联互通，提升就医费用审核精准度，减少零星报销带来的欺诈骗保风险，有效控制了医疗费用的不合理增长。在此基础上，2014年至今，广东连续多年委托会计师事务所、聘请医疗专家，进行全省异地就医联网结算检查，并延伸检查医疗机构，共筛查疑点数据1000余条，实地核查定点医疗机构逾百次，查出疑点问题188个。

近年来，广东还开展了全省各地异地零星报销数据比对分析，总共筛选出187万多条数据，筛查出6个市涉嫌违法利用假发票、假病历等骗保数据166条，同时向各地发布了医保零星报销高风险预警提示。

在打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，广东各地市就充分利用了医疗保障智能审核系统，做到精准检查、靶向检查。今后将通过大数据系统进一步完善对医保医疗服务行为事前提醒、事中监控预警、事后审核。

■问答

问：本次专项治理行动重点检查哪些欺诈骗保手段？

答：1.通过各种手段诱导未达住院指征参保人员住院的行为；2.人证不符、挂名住院、伪造医疗文书的行为；3.虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；4.串换药品、器械、诊疗项目等行为；5.高套诊断编码、降低住院标准等行为；6.其他违约、违规、违法及欺诈骗保行为。

问：定点医疗机构及其工作人员的哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金？

答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；8.违规收费，包括擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费；9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

问：定点零售药店及其工作人员的哪些行为属于欺诈骗保？

答：1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票；5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

问：参保人员的哪些行为属于欺诈骗保？

答：1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

撰文李秀婷曹斯王宇丹

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