特定病种门诊统筹 年度最高支付限额达7万特殊病种中丙型肝炎门诊统筹年度累计支付限额35000元
[摘要]特殊病种中丙型肝炎门诊统筹年度累计支付限额35000元
昨日，南都记者从中山市人社局、市卫计局等部门获悉，中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法(征求意见稿)(下称《办法》)已向社会公布，《办法》适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。对比旧版管理办法，南都记者发现，各特殊病种的年度最高支付限额执行标准分别为8000元、12000元和35000元。其中，丙型肝炎门诊统筹年度累计支付限额为35000元。而特定病种的门诊统筹年度最高支付限额分别为：5000元、1万元、25000元、3万元、4万元、6万元及最高的7万元，其中，慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊统筹年度累计支付限额为7万元。该办法有望自2018年7月1日起施行，有效期5年。
特定病种包括H7N9及艾滋病
特殊病种含糖尿病等25种疾病
根据《办法》，南都记者发现，在中山，特定病种被划分为：肾移植术后；骨髓移植术后；心脏移植术后；肺移植术后；肝移植术后；慢性肾功能衰竭尿毒症期；血友病；恶性肿瘤放、化疗；H7N9禽流感；艾滋病；重性精神疾病〔精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍〕；肺结核(包括耐多药肺结核)等12种。
特殊病种则包括：糖尿病；冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)；慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病；帕金森氏综合征；高血压病二期以上(含二期)；脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)；类风湿关节炎；重症肌无力；癫痫；慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)；再生障碍性贫血；多发性硬化；强直性脊柱炎；珠蛋白生成障碍(地中海贫血)；肾病综合征；肝硬化(失代偿期)；慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)；各类恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；小儿脑性瘫痪；克罗恩病；房颤(抗凝治疗)；甲状旁腺功能减退症；慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)及丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)等25种疾病。
恶性肿瘤门诊统筹
年度累计支付限额2.5万
特定病种和特殊病种医保有何待遇？南都记者获悉，特定病种参保人在选定的定点医疗机构发生的门诊医保费用，按中山市基本医疗保险有关规定享受特定病种门诊统筹待遇。但相关特定病种的门诊统筹设置了年度最高支付限额。比如，H7N9禽流感、艾滋病、肺结核(包括耐多药肺结核)门诊统筹年度累计支付限额为5000元。骨髓移植术后门诊统筹年度累计支付限额为10000元。恶性肿瘤放、化疗门诊统筹年度累计支付限额为25000元。心脏移植术后、肺移植术后、肝移植术后门诊统筹年度累计支付限额为30000元。肾移植术后门诊统筹年度累计支付限额为40000元。血友病门诊统筹年度累计支付限额为60000元。慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊统筹年度累计支付限额为70000元。
此外，据悉，特殊病种参保人发生的门诊医保费用，按中山市补充医疗保险有关规定享受特殊病种门诊统筹待遇。特殊病种的门诊统筹年度最高支付限额分别为：糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎、小儿脑性瘫痪、克罗恩病、房颤(抗凝治疗)、甲状旁腺功能减退症门诊统筹年度累计支付限额为8000元；珠蛋白生成障碍(地中海贫血)、肾病综合征、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)门诊统筹年度累计支付限额为12000元；丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)门诊统筹年度累计支付限额为35000元。
提个醒
需到定点医疗机构办认定手续
据了解，基本医疗保险参保人患特定病种范围内的疾病或补充医疗保险参保人患特殊病种范围内的疾病，可到具有认定资格的定点医疗机构责任医师处办理特定(特殊)病种认定手续。其中，丙型肝炎和肺结核由中山市第二人民医院负责认定，重性精神疾病由中山市第三人民医院负责认定。
市社会保险经办机构不定期组织医疗保险专家对已登记的特定病种和特殊病种参保人的有关资料和诊治情况进行复核，符合特定(特殊)病种认定标准的，参保人继续按规定享受费用报或统筹待遇；不符合特定(特殊)病种认定标准的参保人，自下一社保年度起，停止享受费用报销或统筹待遇。
已登记参保人员可直接结算
据了解，已登记特定(特殊)病种的参保人，在市内定点医疗机构门诊就医时，可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。其中个人支付部分先用个人医疗账户资金，无个人医疗账户或个人医疗账户余额不足部分由参保人与定点医疗机构直接进行结算;统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的，先由参保人垫付医疗费用，原则上在就诊后1年内持门诊专用病历、电脑打印的医疗费用明细清单、财税部门统一监制的医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、指定的银行存折等有关资料，到市社会保险经办机构办理报销手续。
采写：南都记者肖伟
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