湛江市严厉打击欺诈骗取医保基金行为

本报讯（记者何有凤通讯员刘兴利）近日，记者从市社保局了解到，为切实加强湛江市医疗保险基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护医保基金安全平稳，近期，湛江市组织开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，县（市）医保管理部门同步行动，开展专项检查。现已对14家定点医疗机构发出了整改通知书，暂停了2家医院医保定点资格，取消了2家医院医保定点资格。

此次专项行动是国家、省医保局统一部署，要求各地组织开展实施。湛江市由市人社局牵头，卫计、公安、药监、社保等部门参加，成立专项行动市级领导小组，抽调相关单位业务骨干，组成四个专项行动检查小组，统一行动，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。检查方式通过现场检查、突击检查、暗访等多种形式。此次检查发现的问题主要有：部分医疗机构存在虚记多记药品、诊疗项目，人证不符，分解收费、重复收费等现象。检查后共发出14份整改通知书，并要求相关医院继续自查自纠，切实做好整改工作。同时，检查发现遂溪华溪医院和遂溪中新医院存在通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等欺诈骗取医保基金行为，经市专项行动领导小组同意，决定从12月14日起，取消遂溪华溪医院、遂溪中新医院医保定点资格，解除医保协议关系。对骗取的医保基金经核实后，将予以追回并作出相应的处罚。

12月16日晚，广东南方卫视《今日一线》节目曝光了湛江市新科大医院和博爱医院存在涉嫌骗取医保基金行为，湛江市人社、卫计、社保等部门高度重视，17日上午，市打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组紧急召开会议，研究核查处理工作，决定于12月18日开始，暂停这两家医院的医保定点资格。为查实这两家医院存在的涉嫌欺诈骗保的行为，检查组到两家医院现场检查，随机抽取了两家医院1200多份病历资料、药品耗材记录，聘请专家开展评估审核。下一步，将根据评估审核情况，依法依规进行处理。

湛江市打击欺诈骗取医保基金工作，医保管理部门一直在行动。日常工作中，第三方医保支付评审机构利用医保智能审核系统，对全市所有医保支付费用进行审核，对于违规费用及时扣回。与社保合作的人保健康公司派人定期或不定期定点到医疗机构巡查，检查医保骗保、挂床住院等行为，市社保局根据巡查结果进行核查，对违规行为按规定进行处理。11月30日，市社保局组织全市民营医疗机构开会，通报沈阳医保骗保案，要求各医院以此案为警示，对照检查，自行整改，举一反三，防止类似情况发生。为规范医疗机构管理，市社保局于12月5日和13日分别组织市区和五县（市）医疗机构召开医保管理培训会议，通报了湛江市近期打击欺诈骗取医保基金专项检查结果，对检查中发现的种种不合规行为，要求医院对照整改，并对按病种分值付费方式、医保协议、第三方监管等内容进行重新学习。

接下来，湛江市人社、卫计、药监、公安、社保等部门将开展打击欺诈骗取医保基金“回头看”行动，对医保定点医疗机构全面检查，重拳出击，绝不手软，切实保障湛江市医保基金安全。

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