共53个病种纳入门特范围
[摘要]2月1日起“医保门诊特定病种”政策有调整，最新解读来了
《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》（以下简称《办法》）于2021年2月1日起正式实施，《办法》有效期3年，阳江市共有53个病种纳入门特范围，适用城镇职工和城乡居民参保人。《办法》将原有城镇职工、城乡居民医保门特病种纳入新的门特项目的同时，除对原有病种进行了更为细化的拆分外，还新增16个病种为门诊特定项目病种。参保人如何才能享受报销？报销的比例如何？就参保人关心的问题，记者采访了市医保局政策法规科负责人黄小芳，为参保人进行一一解读。
■ 阳江日报记者/吴晓霞
门特病种实施有效期管理
阳江市城镇职工医保门特病种原为28个，城乡居民医保门特病种29个，《办法》整合了原阳江市城镇职工医保门特病种和城乡居民医保门特病种，2月1日起阳江市共有53个病种纳入门特范围，其中新增肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化等16个病种和慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、肾脏移植术后抗排异治疗等10个拆分病种。
阳江市53个门特病种中有29个慢性病有效期为办理一次长期有效，另24个病种设置了3个月至2年不等的待遇有效期，待遇有效期后，参保人因疾病需要仍需享受门特待遇的，需重新提交资料进行审批。
参保人在2021年2月1日前已申办的门特病种，按照规定需设置待遇有效期的（如“再生障碍性贫血”原无设置待遇有效期，现有效期为2年），则参保人待遇享受期从2021年2月1日起计算，此前已享受待遇时间不作累计。
部分病种定额调高
“部分病种定额调高。”黄小芳介绍，如丙型肝炎（HCV RNA阳性）原职工医保定额为每月500元，原居民医保定额为每月300元，现定额分别为每月3000元和2500元。据介绍，门特不设起付线，报销比例按照住院报销比例标准执行；异地就医的，按照异地就医政策规定的住院报销比例执行。门特继续实行月度支付限额，其中有11个新增病种月度支付限额可在当年度待遇有效期内累积使用（其他病种月度支付限额当月有效，结余清零），有5个病种不设月度支付限额，实行年度统筹封顶，门特发生的统筹费用纳入参保人统筹基金年度累计最高支付限额计算。
参保人同时患有多个病种的，月度支付定额按照定额标准最高的病种定额加上其他病种定额的20%合并计算。基本医疗保险实行月度支付限额的门特病种，大病保险、补充医疗保险月度支付限额按照基本医疗保险月度支付限额的50%执行；基本医疗保险按年度统筹封顶设置限额的门特病种，大病保险、补充医疗保险按年度统筹封顶设置支付限额。
选定医院原则上一年内不变更
参保人申请门特待遇的，需经首诊医院出具专家意见后，再凭专家意见及必要的病案资料到医保经办机构进行备案。既往一年内化验单、诊断书等可作为病种资格认证的凭证。
一般情况下，参保人选定1家定点医院作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的，则可选定1至3家定点医院作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。参保人选定的门特定点医院为异地医院的，需按规定办理异地就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行。已办理常住异地（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案手续的，参保人可持备案就医地二级及以上定点医院门特病种资格认证相关资料办理门特病种备案手续，报销比例按照市内住院报销比例执行。
选定医院原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医院门特病种服务范围变动等情形需变更选定医院的，可按规定出具相关证明后向医保经办机构申请办理变更手续。
参保人无需立即更换门诊证
黄小芳提醒，2月1日前已申请门特待遇的参保人，原已申办的病种不涉及拆分病种，只是病种定额进行了调整的，参保人无需立即更换《特殊门诊证》，在医院结算时以信息系统确定的最新定额为结算标准，原《特殊门诊证》标注的旧定额标准不影响参保人按照新办法享受待遇。
2月1日前已申请门特待遇的参保人，原申办的病种既不涉及拆分病种，定额标准也无调整的，无需更换《特殊门诊证》。
2021年2月1日前已申请门特待遇的参保人，其原申办的病种属于拆分病种的，如慢性病病毒性肝炎、恶性肿瘤放化治疗等，参保人需按照拆分后的病种重新进行资格认证和备案。
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