肝胆相照 “胰”路前行
[摘要]阳江市人民医院推进省高水平医院建设系列
陈剑雄主任团队正在为患者做手术。
陈剑雄主任带领科室医生查房。
阳江市人民医院作为广东省高水平医院重点建设医院，在提升急危重症救治能力和专科建设方面，积极推动多学科联合诊治，朝着“建设高水平医院、打造粤西区域医疗中心”的目标迈进。肝胆胰外科作为该院特色专科之一，是以手术为主要方法治疗肝脏、胆囊、胰腺肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科。近日，该科为多名大肝癌患者进行手术治疗，过程顺利，不需输血，体现了该院在省高水平医院建设中的显著成效。
肝癌手术切除
经验丰富
62岁的患者陈女士，上腹痛半个月入院。陈女士既往有乙肝病史，未规范治疗,曾在外院住院，查CT提示：肝左叶巨大肿块，考虑肝癌，根据影像检查资料显示，该肿瘤体积巨大（15厘米），故当地医院婉言拒绝为患者进行手术治疗，建议行肝动脉介入化疗栓塞术。后家属经多方打听后，才带着患者前来市人民医院肝胆胰外科找陈剑雄主任诊治。
考虑患者肝脏肿瘤巨大，手术难度高，切肝前需游离肝脏，由于张力高，在游离和搬动肝脏时，容易撕裂肝静脉或下腔静脉而大出血、肝癌破裂引起出血和肿瘤细胞种植、肝癌被挤压而经血道转移和术后功能差等不良后果。为此，术前陈剑雄组织科内的医生详细地研究患者的病情，最终决定采取手术治疗，并制定了具体周密的治疗方案。
术中见肿瘤巨大，占据了大半上腹腔，经过精细解剖，游离肝脏后，阻断肝门、切除肿瘤仅用了19分钟，出血约50毫升，不需输血，术后6小时进食，最大限度地保护了肝功能，使患者顺利快速康复。
而另一名33岁患者叶先生，因右肝癌破裂出血入院。医生马上为其进行介入栓塞治疗，加强护肝、营养等治疗后，复查CT显示右肝癌（肿瘤8厘米）。陈剑雄组织科室医护进行术前讨论，详细地研究患者病情，并通过3D打印模型分析，测量肝脏体积，最终决定切肝的范围。
术中见右肝肿瘤如成人拳头大，陈剑雄充分解剖肝门，阻断肝门及切除肝S5、S6用时26分钟，出血约150毫升，不需输血，过程顺利，术后患者生命体征平稳，未发生并发症，术后很快康复出院。
还有一名41岁患者梁先生，因体检发现肝占位入院，增强CT提示左肝癌、肝硬化，陈剑雄组织科室医护进行术前讨论，详细地研究患者病情，予患者行3D腹腔镜左肝癌切除术。术中见肝硬化明显，最大限度保护肝功能，不用阻断肝门，出血50毫升，不需输血，用时70分钟，过程顺利，术后6小时进食，切口小，现已康复出院，家属非常满意。
据介绍，大肝癌的手术切除，对手术者的操作技术要求高，需同时熟练掌握丰富的肝脏解剖学知识、肝门解剖技术和肝实质离断技术。陈剑雄带领肝胆胰外科在开展大量肝胆外科手术的基础上，积累了丰富的肝切除经验，成功完成了大量肝癌切除术，患者及其家属均给予好评。
定期筛查可以远离肝癌
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。根据统计，原发性肝癌全球发病率居于恶性肿瘤的第5位，死亡率位居肿瘤相关死亡的第4位。原发性肝癌在我国属于高发，目前我国发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，肝癌正严重威胁着我国人民的健康和生命。
那么，哪些人容易得肝癌呢? 陈剑雄介绍，1.慢性肝炎病人：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的几率要高，这种危险性高达10倍之多。肝炎病毒包括乙型肝炎和丙型肝炎是人类肝癌发病诸多因素中的主要启动因素。2.饮食不洁者：长期进食霉变食物、食含亚硝酸盐食物以及食物中微量元素硒的缺乏也是促发肝癌的重要因素之一。霉变的玉米、花生等食物中的黄曲霉毒素是诱发癌症的主要因素，也是目前为止唯一一种明确有致癌作用的物质，是肝癌的辅助病因之一。3.嗜酒者：有酗酒嗜好者，肝硬化的发病率很高，特别是在肝炎基础上，大量饮酒，就会加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。4.有肝癌家族史的人群、年龄40岁以上的男性风险更大。5.各种原因引起肝硬化的患者。
陈剑雄表示，肝癌的常见临床表现可有肝区疼痛、腹胀、黄疸、纳差乏力、消瘦、腹部有包块等症状。肝癌起病隐匿，尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因患者大多合并基础肝病，或者在确诊时大部分已达中晚期，能获得手术切除机会的患者仅有20%—30%。
临床上很多患者从来就不知道自己有肝病，等有了症状去检查，才知道自己已到了肝癌晚期，所以，只有加强肝癌高危人群的定期筛查，才能有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。早期筛查的基础项目包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查，建议高危人群每隔6个月至少进行一次检查，对于小肝癌，腹部CT增强和磁共振有更高的诊断率。
胰头癌应首选手术治疗
农历新年刚过不久，一位皮肤黄染进行性加重伴全身瘙痒的中年患者，来到市人民医院肝胆胰外科门诊就诊。经验丰富的陈剑雄接诊患者并询问病史后，对患者做出初步诊断：无痛性进行性加重黄疸是胰头癌及壶腹周围癌的特征性表现。
患者入院进一步检查，肝功能提示患者重度黄疸，腹部CT提示：胰头癌并胰管胆管扩张。陈剑雄组织团队进行术前讨论及制定手术方案，予行腹腔镜胰十二指肠切除术。围手术期实行快速康复外科理念，患者顺利康复出院。
胰腺深藏腹膜后，周围毗邻重要血管和器官，胰腺切除手术一直被视为难度最大、风险最高的手术。胰十二指肠切除手术是需切除部分胃、十二指肠、部分空肠、胰头、胆囊、胆总管及切除后消化道重建的手术，腹腔镜胰十二指肠切除手术被比作登山运动员攀登珠穆朗玛峰，可见其难度及风险有多大。
对于传统开腹胰十二指肠切除术，该科已开展了20多年。我国胰腺微创手术起步较晚，2000年后，大的医疗中心才开始出现零星的临床探索和尝试。近1年多来，在广东省中医院肝胆胰外科谭志健教授帮助下，该科已成功开展并完成了10多例腹腔镜胰十二指肠切除术。
胰腺位于上腹中部腹膜后，是仅次于肝脏的第二大消化腺，横跨第一、第二腰椎前方，紧邻下腔静脉、腹主动脉、右肾动静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉。
胰腺功能包括内分泌及外分泌功能。外分泌主要分泌胰液，主要负责食物消化。内分泌，如分泌胰岛素及胰高糖素用于控制血糖。胰腺癌是人体消化系统中恶性程度最高的肿瘤，男性多发，40岁以上好发，癌肿多发生在胰头部，约占70—80%。中国国家癌症数据中心的数据显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率第8位。
胰腺癌早期可无症状或仅有上腹部隐痛或胀痛，食欲不振或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白食物。随着病情进展，可出现进行性加重黄疸，皮肤黄、尿黄、皮肤瘙痒。胰头癌一经确诊，应首选手术治疗，目前胰十二指肠切除手术是唯一可能治愈的手段，可以延长患者的生存时间。
全胰腺切除手术，是一种包含了胰十二指肠切除及胰腺体尾部切除的高难度手术。全胰腺切除术后，胰腺内、外分泌功能丧失，患者血糖及食物消化受影响，内科药物替代治疗可以调节病人血糖及帮助消化食物，获得更好的生活质量。
去年，陈剑雄团队成功为一位胰体癌患者施行了全胰腺切除手术，属阳江市首例。该患者是一名61岁男性，因上腹痛5个月来诊并入院。患者入院后行腹部CT检查提示：胰腺体部占位，边界模糊，约2.3×1.6厘米，边界模糊，增强扫描轻度强化，周围多发淋巴结肿大，考虑胰腺体部恶性肿瘤。肿瘤血清标志物CA19-9(糖类抗原) 59.70u/ml（正常值0—37.00 u/ml）。血糖5.05mmol/l（3.90—6.10 mmol/l）。诊断：胰体癌，需行全胰腺切除手术。
全胰腺切除术后，胰腺内分泌功能缺失，会导致血糖波动大，会导致严重低血糖，危及生命。胰腺外分泌功能缺失，会导致患者消化能力差、食欲减退，影响术后恢复。陈剑雄团队组织内分泌科、消化内科、肿瘤科、麻醉科进行术前讨论，制定周密手术计划。顺利完成手术后，患者予胰岛素降糖，血糖控制理想。患者术后第一天拔除胃管，进食流质饮食，术后第三天进食半流质饮食。进食后患者服用胰酶片替代胰腺外分泌功能，帮助消化。全胰腺切除能达到根治切除胰腺肿瘤目的，通过替代疗法能使患者血糖控制稳定及改善食欲，患者可获得满意疗效。
患者出院后，对胰腺内分泌替代治疗，绝大部分患者需要长期注射胰岛素控制血糖：三餐前予速效/中效胰岛素，睡前予长效胰岛素。需监测空腹及三餐后血糖。对胰腺外分泌替代治疗，患者需服用胰酶片，一般1—2片/次，三餐前服用，可进行剂量调整。患者应定期到肝胆胰外科复诊及到内分泌科随诊并对其糖化血红蛋白水平进行检测，以利于胰岛素用量调整。
全胰腺切除手术的成功实施，填补了阳江市全胰腺切除术的空白，标志着该院在胰腺切除领域达到了一个新的技术高度，为该院高水平医院建设添砖加瓦。
本报记者/谭兴孚 通讯员/陈进杜 摄影/陈林
专家简介
陈剑雄
肝胆胰外科主任，副主任医师
中华医学会广东省肠外肠内营养学分会委员，广东省基层医药学会肝胆胰微创分会副主任委员，阳江市医学会外科学分会常务委员，阳江市医学会普通外科分会常务委员，阳江市肿瘤联盟胆胰分会主任委员，阳江市医学会肿瘤分会常务委员。2004—2005年于第三军医大学附属西南医院肝胆外科研究所进修，师从董家鸿、王曙光等肝胆大咖。2012年于广东省中医院胃肠外科师从万进教授学习腹腔镜技术，率先开展了阳江地区胃、结肠肿瘤的腹腔镜手术治疗。荣获第二届“南粤好医生”称号。擅长肝脏肿瘤、胆石症、胰腺良恶性疾病等的外科诊治以及普通外科的腹腔镜微创手术。
林良辉
肝胆胰外科首席医师，副主任医师
广东省医学会肝胆外科分会委员，广东省行业协会肝胆胰分会常委。1993—1994年在中山大学附属第二医院进修，师从区庆嘉、陈积圣等肝胆教授。2002年于武汉市同济医科大学同济医院师从丁志强教授学习肝胆外科。率先开展了阳江地区腹腔镜肝胆手术。擅长肝胆胰外科诊治以及普通外科的腹腔镜微创手术。
何国筛
肝胆胰外科副主任医师
2005年毕业于南方医科大学。擅长肝胆胰等疾病手术为主的综合治疗，包括肝脏良性、恶性肿瘤，肝内、外胆道系统结石，急、慢性胰腺炎，胆道肿瘤、胰腺肿瘤等；擅长腹腔镜、胆道镜等微创技术。
许马川
肝胆胰外科副主任医师
2008年毕业于广东医科大学。擅长肝、胆、胰等疾病手术为主的综合治疗，包括肝脏良性恶肿瘤、肝内外胆道系统结石、门脉高压症等的诊治，擅长腹腔镜、胆道镜等微创技术。
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