显微外科医生：巧夺天工的“魔术手”
王杰主任团队为一名多肢体离断伤患者进行手术。
王杰主任（左一）带领科室医护人员查房。
阳江市人民医院作为广东省高水平医院重点建设单位，在提升急危重症救治能力和专科建设方面，积极推动多学科联合诊治，融合力量建设国家级“胸痛中心”“卒中中心”“创伤中心”三大中心，朝着“建设高水平医院、打造粤西区域医疗中心”的目标迈进。其中，显微外科是该院“创伤中心”重要组成部分，是该院特色专科之一，能运用显微外科技术治疗各类手足外伤、严重的肢体损伤、肢体血管性疾病等。
6小时手术接回患者断离手脚
近日，一名多肢体断离伤患者被送到市人民医院显微外科救治，该患者双腕部及左下肢离断，其中右腕完全离断，全身还有多处创伤，严重休克，这是该科近年来接诊的肢体断离伤最严重的患者之一。最终，在该科主任王杰的带领下，动用全科技术力量成功抢救该患者，经过6个小时的紧张手术，保住了患者的双手和左下肢。
当天，在急诊科会诊后，王杰果断启动创伤保肢流程，急诊完成术前检查和配血后，手术室开通绿色通道急诊手术。显微外科组织三个治疗组参与手术，王杰统筹指挥并完成左腕离断再植手术，副主任医师王浩、医师李和完成右腕离断再植手术，范亚生主治医师治疗组完成左小腿离断再植手术，术前、术中输血达2400毫升。术中运用外固定支架及克氏针骨折固定技术快速建立骨支架，修复伸屈肌腱动力系统；运用显微缝合技术一一修复断肢动脉及深、浅静脉和神经。所有离断肢体一次性恢复血运，肢体缺血时间降到最低。
术后患者转ICU监护治疗，一周后患者历经失血性休克、失血性贫血、肺部感染，最终生命体征稳定转回显微外科，术后二周，患者离断肢体没有出现血管危象和栓塞，肿胀逐渐消退，血运一直保持通畅，顺利成活。患者在多肢体离断、大量失血的重大创伤下，能成功实现断肢再植且无重大术后并发症，这与该科分工协作，运用过硬的显微创伤修复技术，迅捷重建断肢血运，缩短手术时间，减少肢体缺血对全身系统损害是分不开的。
王杰介绍，保肢治疗的重心是手术修复，根据先保命后保肢及确保挽救回的肢体有功能的原则，从患者年龄、生命体征状况、基础疾病以及断肢损伤平面、缺血时间、骨软组织损伤程度等方面给予专业评判。
保肢治疗的中心是给缺血的肢体接通血管恢复血运循环，否则离断肢体不能成活，该院显微外科团队能在显微镜下成功完成直径0.5毫米-0.2毫米微小血管的吻合。同时在复杂的高能量创伤下，肢体常伴有皮肤的缺损，骨、肌腱及血管神经的外露，创面无法缝合，植皮手术也无法修复缺损，必须依靠带血管的皮瓣移植才能修复骨外露创面，需要手术医生具备良好的血管显微修复技术及游离皮瓣移植技术。
球囊扩张术
保护透析患者“生命线”
近日，显微外科为一名透析血管内瘘狭窄的尿毒症患者成功实施DSA下经皮球囊扩张术（PTA），标志着该科在血液透析血管通路技术迈上新的台阶。目前，该科在内瘘的设计与建立，包括自体动静脉内瘘（AVF）与人工血管动静脉内瘘（AVG），以及术后的监测评估、翻修维护可提供一站式服务。
患者梁女士，因罹患尿毒症，建立左前臂自体动静脉内瘘后利用该透析通路规律每周3次透析约2年，近一个月以来透析血流量逐渐下降，以至于透析机经常响起低流量警报，严重影响其透析的充分性，彩超检查后提示内瘘流出道静脉严重狭窄，于是来到显微外科求医。
王杰主任团队检查后发现，患者内瘘为左前臂远端桡动脉—头静脉内瘘，内瘘震颤微弱，距内瘘吻合口约5厘米处有长约3厘米的一段瘘静脉无明显隆起，与入院前彩超报告的位置一致，考虑此处血管腔狭窄导致内瘘的流量不足。经科内认真讨论后，决定采取微创的经皮球囊扩张术（PTA）解决患者的问题。征得患者及家属同意后，送入DSA室在局麻下穿刺左前臂瘘静脉造影，确认狭窄的位置并经血管鞘用导丝介导高压球囊至狭窄处成功打开狭窄，再次造影评估瘘静脉全程通畅，并顺便检查左上肢全程静脉至右心房通畅无阻，触摸内瘘震颤明显增强。手术仅在患者左前臂留下一点状的穿刺伤口，次日出院。
王杰介绍，动静脉内瘘是尿毒症血透患者的生命线，对于出现了内瘘狭窄的患者，优先采取动静脉内瘘的球囊扩张术（PTA）治疗。PTA治疗的主要好处是损伤非常小，是一种微创手术，对患者的血管资源可以达到最大的保护。
同是尿毒症的患者卢女士于三个月前在其他医院做了左前臂自体血管动静脉内瘘术（AVF），三个月以来于右颈部颈内静脉插入临时透析管透析，因左前臂内瘘一直无法穿刺透析来到显微外科就诊。
入院后检查发现，卢女士左前臂下端内瘘震颤微不可闻，前臂静脉纤细且位置较深，判断其为内瘘发育障碍，根本没有条件再做自体血管动静脉内瘘。与患者及家属沟通取得其同意后，在局麻下做了人工血管移植内瘘。手术次日穿刺人工血管顺利进行血液透析，并拔出颈部的临时透析导管，极大地提高了患者的生活质量，并有效地保护了中心静脉。
胫骨横向搬移术治疗糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管病变和局部神经异常所致的踝关节以远的皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏。其流行病学呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。
全球糖尿病患病率约为6.3%，不同国家和地区差异较大，介于1.5—16.6% 之间。严重的糖尿病足通常伴有一系列的局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓炎、感染和慢性创面。截肢是治疗严重糖尿病足的最常见方法。
自2011年以来，中国临床医学家采用横向胫骨搬移技术，推出了治疗严重糖尿病足（Wagner III级以上）的新策略。首先，糖尿病患者必须接受全身治疗以控制其血糖水平和其他全身症状。其次，除了清创和换药的常规治疗之外，应运用胫骨横向搬移术以促进创面愈合。
糖尿病足下肢血管病变的特点是病变广泛，不仅有大动脉、中动脉，更多涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一。
过去骨横搬装置采用大开窗、组合式的笨重架子，创伤大，有术后皮肤坏死和胫骨骨折的风险，给患者术后的生活带来不便。胫骨横向搬移手术应该采用小切口，小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架。组合安装胫骨横向骨搬移装置并牢固固定，缝合皮下组织及皮肤，手术切口75%酒精消毒后辅料包扎。对病情较稳定的患者可在行横向骨搬移术同时行患足清创术后，敞开引流或放置VSD负压吸引；病情较重尚不可耐受骨搬移手术者，可先行患足清创术并充分引流后，待全身感染毒血症状有缓解再行胫骨横向骨搬移术。
下肢慢性缺血性疾病糖尿病足保肢治疗的组合拳：1.基础疾病的控制与内科治疗，控制血糖。扩张血管药物。改善全身状况。2.下肢血管的全面检查、评估，继而初步制定治疗方案（彩超，CTA，下肢血管造影）。3.根据不同情况，下肢血管闭塞介入开通，狭窄血管扩张（微创介入手术）；人工血管或者自体血管旁路再通，大隐静脉动脉化（开放手术），神经外膜松解（开放）等手术。来改善下肢血供。4.促进再生的技术：微创的横向胫骨搬移术，一个月左右。促进微小血管和组织再生。
富血小板血浆可修复损伤组织
富血小板血浆（PRP）是通过离心的方法从自体全血中提取出来的血小板浓缩液，其含有高浓度的血小板、白细胞、纤维蛋白、生长因子等。PRP成分不仅为组织的修复提供了“浓缩的营养”，还为组织修复搭建了更好的修复环境。血小板被激活后，可释放多种生物活性物质，在促进组织愈合方便起重要作用。
PRP中的血小板和各类生长因子通过自我的生理调控和修复，加速组织的恢复进程，减轻疼痛和控制炎症，达到修复损伤组织的功能。PRP应用范围很广：1.骨关节炎的治疗。PRP可经皮注射入膝关节腔用于治疗膝关节退变，促进软骨面及半月板生长。2.对糖尿足溃疡（DFU）愈合促进作用。糖尿病患者机体对感染的抵抗力及局部组织对感染的反应能力降低，有利于细菌的生长，造成组织坏死和坏疽。PRP含表皮生长因子（EGF）等必要的生长因子促进成纤维细胞、表皮细胞代谢、增殖和生长，从而促进溃疡愈合。3.在烧伤中的应用。传统的烧伤治疗容易遗留瘢痕，影响美观和功能。大量研究证明，应用PRP凝胶治疗烧伤不仅缩短创面愈合时间，还能减少瘢痕的形成。4.在皮瓣移植中的应用。PRP含有血管内皮生长因子（VEGF）等生长因子，有助于新生血管长入，增加血管通透性。5.在骨移植修复的应用。PRP含血小板衍生生长因子（PDGF）和T转化生长因子-β（GF-β）等生长因子，PRP对骨基质干细胞的增殖与分化有明显的促进作用，能提高骨缺损愈合率。6.在口腔颌面的修复应用。目前PRP在口腔颌面的骨修补领域的应用已经较为成熟，临床表明，PRP能促进牙槽嵴和骨再生，对牙槽嵴的愈合和植入体的长入都有促进作用。7.在皮肤美容方面应用。目前运用PRP促进头发再生、面部年轻化、面部除皱等，比较流行，也取得了很好效果。
禁忌症：1.血液系统疾病(白血病、血小板功能障碍综合征等）或血流动力异常的患者。2.心脏病、糖尿病、慢性肝病、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤等慢性病的患者。3.急慢性感染及败血症的患者(应等感染完全控制至少2个月以后)。4.正在接受抗凝治疗的患者。5.孕期及哺乳期女性慎用。6.严重不合作者（如：精神疾病或老年痴呆患者）。7.年龄75周岁以上老人。
专家简介
王杰
显微外科主任、主任医师。
从事骨外科、显微外科临床工作20多年，对手足外科及四肢血管神经疾病有较丰富的临床经验；多篇论文发表于《中华手外科杂志》《中华显微外科杂志》。担任中国医师学会血管外科医师分会血管通路学组委员、广东省医学会显微外科分会、手外科分会、血管外科分会委员，广东省医师协会整形外科分会委员，阳江市医学会骨外科分会副秘书长，阳江市医疗专家库成员。
擅长: 断指(断肢，断趾)再植；拇手指缺损的再造；严重肢体伤的救治；四肢血管通路建立及维护，手足部先天畸形，外伤后畸形的矫正、功能重建；慢性下肢血管性疾病，下肢慢性创面修复，糖尿病足，四肢肿物、肿瘤，感染疾病的诊治等。
王浩
显微外科副主任、副主任医师。
广东省医师协会手外科医师分会第一届委员，主持参与多项阳江市医疗科研项目，在国家级的期刊发表论文数篇。
擅长：断指(断肢，断趾)再植；拇手指缺损的再造；肢体组织缺损的转移或游离移植修复；四肢血管、神经、肌腱外科疾病的治疗；下肢慢性创面修复，糖尿病足，四肢肿物、肿瘤，感染疾病的诊治等。
范亚生
显微外科主治医师。
广东省健康管理学会血管病分会委员，阳江市医学会介入分会常务委员、阳江市医学会骨科分会委员，阳江市医学会创伤骨科分会委员，阳江市医学会骨质疏松委员会委员。
擅长:断指断肢再植、手足软组织缺损创面修复、先天性手指畸形矫正、血液透析通路（造瘘）手术，慢性下肢血管性疾病治疗。
■ 本报记者/谭兴孚 ■ 通讯员/陈进杜 ■ 摄影/陈 林
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