膝关节疼痛谨防膝骨关节炎
骨三科医疗团队为患者实施膝关节置换手术。
骨三科医疗团队进行疑难病例讨论。
张帅主任进行带教查房。
膝关节骨性关节炎是临床常见疾病，俗称“关节内骨刺”“关节老化”，是膝关节过度使用后，以关节内多种结构功能衰退和关节疼痛为特征的疾病。主要病理改变是关节软骨丢失（即软骨磨损）、骨赘（即骨刺）形成。该病多发生在老年人，致残率高，是老年人致残的头号原因。流行病学研究表明，我国膝关节骨性关节炎的患病率为9.56％，60岁以上者达78.5％，严重影响了老年人的晚年生活。为此，记者近日走访了阳江市中医医院骨三科，邀请专家介绍膝关节骨性关节炎的致病原因和防治知识。
■ 文 字/谭兴孚 ■ 通讯员/曾倩萍 ■ 图片/市中医医院提供
膝关节骨性关节炎的致病因素
膝关节骨性关节炎根据有无局部原因分为原发性和继发性两种：原发性膝关节骨性关节炎多与遗传和体质有关，多见于肥胖的老年人。继发性膝关节骨性关节炎可发生于任何年龄，在局部其它原因基础上继发，包括：1.先天性发育异常，如先天性膝内外翻致关节面结构异常；2.长期机械性刺激；3.损伤，如关节内骨折和膝关节半月板破裂等；4.关节疾病导致关节软骨损伤，如感染、血友病等；5.医源性因素。
整体因素：年龄、性别、种族、遗传、体重、饮食和营养、骨密度等等。
局部因素：关节损伤、体力活动、职业、神经肌肉缺陷、关节畸形、位置觉差等等。
随着年龄增大，在力学与生物学因素共同作用下，关节的软骨逐渐变性、发生磨损，关节负重越大,软骨的磨损程度就越严重，发生骨性关节炎的概率就越高。在行走时膝关节承受的重量是体重的四倍以上，爬坡或上下楼梯时膝关节承受的重量更是达到体重的七倍以上，所以骨性关节炎最常见于膝关节。
X线检查是诊断和评估金标准
疼痛是常见症状，也是导致功能障碍的主要原因，多在活动时发生；出现“休息痛”提示处于炎症阶段。晨僵，提示存在滑膜炎，一般≤30分钟。活动障碍呈慢性进展，关节不灵活，上下楼困难，蹲立障碍，甚至关节僵硬。主要病变体征为关节肿大，股四头肌萎缩；关节压痛多出现在病变部位；关节活动弹响可能是由于关节软骨破裂、关节面不光滑；关节畸形，膝关节O形、X形、D形、K形改变；活动受限。
检查办法：X线检查是最简便、最常用的影像学检查方法，是诊断和评估膝关节骨性关节炎的金标准；CT具有扫描速度快无重叠性等优点，在诊断膝关节骨性关节炎中具有重要的应用价值；MRI在观察关节软骨、半月板、骨髓水肿、韧带、滑膜方面有明显优势，目前已经提出了MR的骨性关节炎诊断标准；关节腔造影主要用于评估关节软骨的损伤情况，目前较少应用；超声检查是多维、实时的检查方法，具有花费低、无放射性等优势，专业要求比较高，国内较少开展；核医学检查可以帮助症状复杂的患者进行疼痛部位的定位，但是由于其解剖分辨率低、具有放射性等因素，有局限性。
早期骨关节炎以保守治疗为主
早期的骨关节炎，软骨有一定程度的磨损，采取保守治疗，可有效减轻症状并延缓病情发展。主要是吃药、打针、贴膏药、理疗等，目的是缓解疼痛、保护软骨、延缓病情发展。
骨头是可以再生的，哪怕90岁摔骨折了，也可以再长回，但软骨一旦磨没了，就不能再生。所以，要注意保护关节软骨。尽量避免剧烈、过度及负重的活动，比如反复蹲起、爬楼梯、走远路、提重物等，肥胖的人要控制体重；如果关节疼痛比较明显，可以口服消炎镇痛药、局部外敷用药，也可行关节腔药物注射，或者用非甾体类止疼抗炎药（布洛芬、扶他林）。此类药物对肠胃有一定刺激，胃肠不好的人应在医生指导下服用，但不存在患者担心的成瘾性。如果关节肿胀比较明显，可以进行高频理疗。加强关节周围的肌肉力量，如直腿抬高（股四头肌力量锻炼）、静蹲练习等。
中后期年轻人慎重但老年人应尽早手术
“软骨一旦磨没了，就不可能再生了。这时候的骨关节炎已经到了中晚期，保守治疗很难奏效。要想彻底治愈，只能做手术了。”市中医医院骨三科主任张帅说，这种情况要把坏掉的软骨切掉，换上人造“合金软骨”，关节中间再加上耐磨的垫片，让膝关节可以像正常人一样灵活自如。术后两三天便可以下地，经过两三个月左右的康复训练，就基本和正常人一样了。
新换的合金软骨只要不摔坏、不感染，一般能用20年左右。据文献报道，有的最长用了30年。那么，什么人适合做这个手术呢？张帅说，目前，由于人工组件使用寿命的限制，年轻人不到万不得已不选择这种手术。但对于患有中晚期骨关节炎的老年人，恰恰是越早做越好。首先，得了严重骨关节炎的老年人生活质量相当低，长年累月受病痛折磨，吃药打针不起作用，唯有越早做手术，才能早解脱、早享福。另一方面，如果一味拖延，一旦老年人心肺功能不好，手术风险会大大增加，到那时就算想做，恐怕也做不了。
病例1：今年55岁的患者曹先生是香港人，因左膝疼痛肿胀、活动受限3年，并逐渐出现下蹲困难，久行久立、上下楼梯及劳累后症状加重，夜间静息性疼痛。曹先生在香港当地医院就诊检查，提示股骨内髁的骨坏死，建议手术治疗，但在当地公立医院治疗，需要预约排队等很久，在私立医院治疗，需要高昂的费用，患者难以承受，一直以口服止痛药减轻疼痛。
去年春节，曹先生回阳江探亲，在亲戚的建议下找到市中医医院骨三科主任张帅诊治。进行膝关节相关检查，提示曹先生左膝关节退行性骨关节病，左股骨内侧髁关节面下囊变并周围骨髓水肿；考虑左膝内侧半月板前后角Ⅲ级损伤，外侧半月板后角Ⅱ级损伤；左膝关交叉韧带损伤；左膝关节少量积液；与曹先生在香港当地医院检查结果完全一致，建议患者进行膝关节单髁置换手术。从住院到完成手术只用了3天，术后恢复良好。
病例2：今年83岁的市民禤伯，双膝关节反复疼痛、活动受限30余年，伴有肿胀，内翻畸形，偶有灼热感，活动度约40—50度，蹲下时疼痛加重。禤伯多次在阳江市内多家医院诊治，早期予关节腔注射玻璃酸钠，症状可缓解，现在注射已完全无作用，很多医生建议禤伯去广州行关节置换，但禤伯担心费用太过昂贵，去广州治病也太过麻烦，便寄希望于打着祖传秘方的民间诊所，用膏药外敷和膝关节周围疤痕灸治疗，导致皮肤被烫坏，疼痛不但没有缓解反而更加疼痛，不得不坐轮椅。
后经街坊介绍，禤伯找到市中医医院张帅主任治疗。张主任耐心解释，告知患者膝关节置换没有想象中那么可怕，如同牙齿坏掉一样，磨掉坏掉的部分，镶个牙套一样简单，禤伯欣然接受。待烫伤处完全愈合后，医生先行右膝关节置换术，术中予患者膝关节周围软组织行镇痛治疗。术后第一天患者疼痛不明显，助行器保护下下地行走，结合科室专业团队快速康复理念，指导患者正确的功能锻炼，患者术后康复良好。术后三个月，再行左膝关节置换手术，困扰禤伯30多年的膝关节反复疼痛问题得以解决。
骨三科（骨关节、骨肿瘤外科）简介
阳江市中医医院骨三科是广东省重点专科，通过采用中西医结合方法对骨科常见病、多发病及绝大部分复杂疑难病能作出准确、快速的诊断及治疗。该科成立于2004年，科室内设有床位72张，年手术量超过1000台。目前科内有主任医师1名，副主任医师7名，主治医师4名，住院医师2名，其中研究生3名。科室中医特色突出，临床疗效明显，坚持走中医为主，中西医结合的道路，重视医、教、研一体化发展，科室在开展临床工作的同时积极总结临床经验，开展了一系列的临床科研工作，承担省级科研项目3项，承担市级科研项目9项，各科研项目均取得了较好的成绩并在临床推广应用，造福广大患者。
医生简介
张帅
副主任医师 骨三科主任
毕业于中山大学临床医疗专业，曾先后在江苏无锡手外科医院中山大学附属一院及台湾花莲慈济医院进修学习，2016年参加美国AOSS交流。擅长于老年髋、膝、肩、肘等关节损伤的人工置换及重建术；年轻股骨头坏死、髋发育不良患者的保髋治疗，髋、膝置换及重建手术量超过300台/年。亦擅长脊柱四肢骨折的新型微创手术治疗，儿童骨折及先天性发育性骨病的诊疗，在粤西地区最先在骨科应用3D打印进行个体化治疗。对四肢骨折的传统手法整复及老年骨质疏松、腰腿痛、风湿、类风湿性关节炎等疾病的治疗亦有独到之处。
孙小东
副主任医师 关节创伤组组长
毕业于江西中医学院骨伤科专业，曾在北京积水潭医院骨科进修学习，并多次参加骨关节专科培训学习，一直从事骨科临床工作，积累了丰富的临床经验，擅长老年髋、膝等关节置换重建术及老年关节周围骨折的微创治疗，对骨科常见病、多发病及疑难病的诊断与治疗有独到之处，传统中医手法经验丰富，中医特色明显。
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