初步实现“提质量、降费用、强基层、保健康”的改革目标 县域医改的“阳西答卷”
通过设立影像诊断中心和心电诊断中心，实现县域内影像和心电检查统一诊断、统一管理。
优质医疗资源下沉，让老百姓在家门口就能享受专家诊疗服务。
实施家庭医生签约，打通县域医疗服务“最后一公里”。
《“健康中国2030”规划纲要》提出，要全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。这在医疗资源不丰富的广东粤东粤西粤北各县（市）区如何实现？
如何在欠发达地区，降低群众看病成本，让其在家门口就能切实享受到优质医疗服务？
在资源有限的情况下，县级、镇级、村级医疗机构如何提高水平，并在医疗卫生服务体系发挥作用？
基层医疗机构如何才能吸引人才、留住人才？如何才能赢得基层群众信任，让群众看病不再“小病就去阳江市区，大病就去广州”？
为了推动健康广东建设，推进分级诊疗机制，破解上述难题，2017年，省卫生健康委选定有50多万人口的阳江市阳西县作为广东省医联体建设改革15个试点县之一。两年来，在阳江市委、市政府的大力支持下，该县成立了由3间县直公立医院与8间镇卫生院组建成的阳西总医院，在区域内构建了联通县、镇、村优质高效的医疗服务网络，初步实现了“提质量、降费用、强基层、保健康”的改革目标。
两年艰苦努力，阳西县医疗改革终于交出了一份高质量的答卷：县域内住院率提升了7个百分点，人均住院费用下降10.1%，运营成本中的药占比下降了20个百分点。该县医疗综合服务能力得到显著增强，县级医院能顺利开多学科微创手术，三、四级手术比例明显增加；5个专科获评市重点专科，2个专科获评省特色专科；镇卫生院门诊、住院病人数量明显增多；医务人员收入大幅度提升；分级诊疗制度建设成效明显增强；群众满意度明显增强。
撰文：刘阳张琪琪陈瑞锋
统筹：杨世华
编辑统筹：甘韵矶
图片均由阳西县委宣传部提供
构建联通县、镇、村的医疗服务网络
“求你救救我的孩子！”
在阳西沙扒镇，一名患儿被床边护栏卡住颈部导致意外窒息，送到镇上的卫生院，患儿的家长这时已经惊慌失措。
阳西县总医院的下沉帮扶医生徐廷斌用了20多分钟，把患儿从死亡线上拉了回来，同时联系县级医院启动抢救绿色通道，最终确保了患儿的身体康复。
“过去老百姓不信任我们镇上的医疗水平，小病就去阳江市区，大病就去广州。不仅卫生院发展不起来，医疗水平也提高不了，形成了恶性循环，老百姓的负担也加重了。”沙扒镇卫生院相关负责人介绍。
破解这一恶性循环的关键在于提高基层的医疗水平。
“针对医院发展不平衡的现状，我县实施横向整合3间县级公立医院，纵向联合8间镇卫生院组建县域紧密型医共体的改革策略，成立了阳西总医院，同时，将村卫生站纳入统一管理，实现了县、镇、村医疗资源的融合，为运营管理一体化打下基础。”阳西县总医院院长洪家文介绍。
为了提升基层医疗机构的水平，该县县级医院与镇卫生院建立联合病房和专家工作室，镇卫生院和村医建立导师制，建立医师定期巡诊制度，实现了县域内优质医疗资源下沉，让基层老百姓在家门口就能享受县级专家的诊疗服务，徐廷斌就是总医院派到沙扒镇卫生院的众多下沉帮扶医生之一。
“我们这里不像一线城市，医疗资源相对匮乏，这就要求我们集中资源，实现县医院集团内部的优势互补。之前我们每个医院都有一套智能管理部门，很多科室也重复建设，这可能对发达地区的医院不成问题，但我们这里是欠发达地区，哪里有那么多人力和物力？！”洪家文介绍说，该县总医院统一设立了职能管理部门、公共资源中心和公共业务中心，合理分配资源，做到医共体内医疗机构人员、业务、药械、财务、信息和医保支付管理“六统一”。
“有了这几个统一，镇里卫生院和村里卫生所的水平也得到了保障，这让群众在家门口就能得到高水平的医疗服务”，洪家文介绍，比如，该县通立设立影像诊断中心和心电诊断中心，实现县域内影像和心电检查统一诊断、统一管理，在该县任何一家卫生院拍的CT，都会发回到总医院诊断中心，统一分析和提供诊疗方案。
有了这几个统一，不仅各级医疗水平有了保障，运营成本也得到了降低，百元成本耗材由改革前的29.8元降到了17.1元。减少了不必要的开支，该县医务人员收入也得到了提升，人员经费支出由改革前的36.6%升至45.3%，高水平的医生不再想“孔雀珠三角飞”了。
为了让全县县、镇和村各级医疗机构发挥作用，充分利用医疗资源，实施改革以来，该县还按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的原则，制定县域内各级医疗机构双向转诊病种指引，充分发挥县镇村三级医疗机构各自技术和服务优势，上下联动，形成畅通无阻的双向转诊渠道。
具体表现在，该县以病种管理为导向，制定了医共体双向转诊病种管理规范，引导分类收治，从而让医疗资源得到集中和高效利用。比如县人民医院重点提升急危重症和疑难病症救治能力，县中医院则重点推动康复理疗、治未病、医养结合等特色专科建设，提升中医药服务能力。对于镇一级卫生院，则承担常见病诊疗、慢性病治疗管理等任务，开展下转病人的接续治疗、康复、护理等。
实践证明，这套上下联动的体系很有效率。据统计，截至2019年8月，医共体内上转病人3213人次，下转病人5310人次。
优化诊疗水平培养人才推进学科建设
“我们县里医院的水平顶呱呱！”阳西县一名93岁高龄患肠梗阻的病人竖起大拇指，对给自己看病的临床医学博士付顺军赞不绝口。
该病人去年年底因腹胀腹痛伴肛门停止排气、排便10余天，在阳西县人民医院普外科住院治疗。该患者不仅年龄高难于耐受全麻下剖腹探查术，而且有多次手术史，手术难度很大。经过付顺军的精心准备和细心治疗，终于通过“乙状结肠切除、降结肠造瘘术”对患者成功进行了手术，使患者恢复了健康。
为重点提高县级医院重大疾病诊疗能力，强化重点学科建设，阳西县总医院先后与暨南大学附属第一医院、中山大学眼科中心、南方医科大学第三附属医院（广东省骨科医院）、广东三九脑科医院、南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第三医院、深圳罗湖医院集团、广州医科大学附属肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院、珠海市人民医院等10间省级三甲医院建立了对口帮扶关系，并争取到21名省级三甲医院的博（硕）士生导师到县人民医院长期驻点对口帮扶，这其中就包括了来自南方医科大学珠江医院的副教授付顺军。
目前，付顺军来阳西帮扶已经近一年时间，每周大部分的时间都在阳西，上百名当地群众都经过他的手术恢复了健康。在这些博士们的帮助下，该县的医疗服务能力得到显著提升，县级医院已经能顺利开多学科微创手术以及高难度手术治疗，去年还有5个专科获评市重点专科，2个专科获评省特色专科。
该县还开通高层次卫生人才引进绿色通道，着力引进重点学科建设带头人，并积极参与省市三级医院联合攻坚。针对县外转诊率较高病种，建设跨区专科联盟。至2018年底，该县共引进27名省市级专家。
72岁的沙扒镇渡头村村民陈伯因为胃出血去看病，他直接来到家旁边的沙扒镇卫生院，而不再和以前一样有点病就去市里。“卫生院不仅环境好，医生水平比以前高，而且服务好，把我当成亲人一样。”陈伯说。
为了让镇级医疗卫生水平得到切实提高，该县优先发展镇级医院基本医疗服务能力。往日的卫生院得不到重视，诊疗环境不佳，为此该县推动“星级”镇卫生院创建工作，改善镇卫生院诊疗环境，打造出一座座美丽镇级卫生院。
“医院的环境非常重要，环境不好谁会信任你找你看病？这两年我们卫生院的环境得到了很大提升，也建了新楼，买了新设备，从硬件上有了保障。”阳西县塘口镇卫生院负责人介绍说，改革以前该卫生院破败不堪，群众不信任，连续多年没人来住院，2016年全年业务量才200来万。
经过改革，不仅院容院貌有了明显好转，还按照新的理念设计好病房，建立了两个病重联合病房，长期有总医院的医生去支持。如今的塘口镇卫生院业务量实现了翻倍，去年达400多万元，平均每天二十多人住院，赢得了镇上群众的信任，卫生院的医生也更有干劲了。
针对各镇特色，该县还建立县镇联合病房和专家工作室，协助建立特色专科、培养学科带头人，推动优质医疗资源有效下沉，对卫生院实行精准帮扶，带动镇卫生院服务能力提升。比如程村镇出海打鱼的人较多，因此前来问诊的多是外伤，尤其是每年台风来的时候更是容易受伤，因此阳西县总医院协助该卫生院把外科作为重点学科来建设，不仅派人去该卫生院支持，还派送该卫生院的医生参加相关培训提高水平。
塘口镇的青壮年大多出去打工，当地以老人和妇女儿童为主，因此该院设置的重点学科和病重联合病房则是心血管和脑科，切实方便了群众看病问诊。
该县还加大对镇级医务人员的培训培养力度，定期召开相关培训，促进了基层医疗人才成长。
笔者获悉，在阳西县还有200多名赤脚医生，他们活跃在广大乡村，往往几代人都是村医，非常了解各家各户村民的身体健康状况。为了提升村卫生站健康服务水平，这些村医生也被纳入总医院统一管理。
“我以前在家里开诊所，不规范。现在总医院管理我们，我们都属于职工，所有药品都由他们配送，每个月至少给我培训一次。”在有1700多常住人口的渡头村，卫生站的村医赖昭诚从父亲那辈起就给村民看病，对村里各家各户的健康情况很了解。自从该县医联体建设改革以来，他被“收编”了，不仅有了稳定的收入保障，通过定期参加培训业务水平也得到了提高。
另外，在赖昭诚所在的卫生站，每周三都有县里的专家来坐诊和指导他工作，他自己遇到难以解决的疑难病症也可以跟镇或县医疗机构及时沟通。
“成立总医院后，我们对医共体内卫生人才实行统招统管统用，让镇卫生院和村卫生站有了新鲜的血液。”洪家文说，该县建立了“人才周转池”和“编制周转池”，人员、编制由阳西总医院统筹安排。尤其对于新招来的大学毕业生，统一纳入总医院管理，在医共体内流动使用，解决了以往镇级卫生院招不到人的窘境。
敢于自我革命打破壁垒破解改革难题
“阳西的医疗改革能进展顺利，最关键在于党委政府和管理部门敢于自我革命，尤其是党政一把手挂帅，帮助我们破解改革难题，医疗机构和医疗服务才能顺势而上。”洪家文说。
在改革的背后，有着不得不改的理由，阳西县下辖8个镇，户籍人口54.3万。1988年建县以前，阳西只是阳江下辖的一个镇，随后的三十年来人口急速增加，但受困于经济社会发展水平，卫生领域存在人才匮乏、综合服务能力偏低等问题，医疗服务远远满足不了需求。
因此，医共体建设成为该县上下重视的头号民生大事。据了解，从2017年改革开始，时任阳江市委常委、阳西县委书记陈启蒙就亲自担任县医改领导小组组长推动改革的顺利进行，县政府一把手则担任县医院管理委员会主任，医共体建设工作成为该县党政“一把手”工程。
有了蓝图就要绘到底。2019年初新上任的阳江市委常委、阳西县委书记孙波对卫生健康事业的支持一如既往，多次率队到医院调研，现场办公，深入了解并及时解决医共体改革面临的困难，指导出台了一系列跨部门的配套政策，破解制约医共体建设过程中遇到的难题。该县财政虽然紧张，还通过各种途径全力支持医院改革发展，比如把原来被房地产商看上的一块地皮划拨给了医院，还提供了几千万的配套资金，为总医院的组建提供了保障。
该县上下一心，把推动医共体建设作为全县重点改革工作任务，攻坚克难，稳步推进。各部门也积极支持改革的进行，尤其是县卫生健康局在改革的过程中扮演着重要的角色，坚持有所为有所不为，自我革命，主动简政放权，密集出台了一系列跨部门配套政策，助力医共体建设。
改革要推进下去，就要破除原有壁垒，实现机制建设一盘棋。因此，该县积极推动管办分开，设立了县公立医院管理委员会，建立理事会领导下总院长负责制的法人治理模式。县人民医院、县中医院、县妇幼保健院由总医院派驻执行院长，镇卫生院院长由总医院直接聘任管理。
该县打破身份壁垒，在阳西总医院实行编制备案制，全力推动公立医院去行政化，取消公立医院行政级别，实行“老人老办法、新人新办法”，对原有管理干部进行行政级别备案，新聘用的管理干部不再设定行政级别。
该县还打破薪酬壁垒，率先开展县级公立医院绩效工资改革，率先取消镇卫生院“收支两条线”，实行公益一类财政供给、公益二类绩效管理。推行医院院长目标绩效年薪制。对医共体绩效工资分配实行“六个允许”，建立岗位薪酬制度，真正做到能者多劳，绩优薪厚，切实提高医务人员的工作积极性。
改革的脚步绝不能停。据该县分管医改工作的副县长陈以霜介绍，下一步该县将总结过往改革经验，继续紧紧抓住医共体建设这个“牛鼻子”，进一步完善一体化运营管理。
据了解，该县还将探索医保基金“总额包干”支付模式，引导阳西总医院持续转变服务模式。利用好“统招统管统用”政策，解决人才匮乏难题，做细做实公共卫生服务，以信息化建设助力家庭医生签约服务，打通县域医疗服务一盘棋布局的“最后一公里”，全力打造健康阳西。
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