双胎妊娠既是喜事也是“险事”
一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。随着辅助生殖技术的发展及促排卵药物的应用，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因，属于高危妊娠。因而，双胎妊娠既是喜事也是“险事”。
双胎妊娠的类型
1.双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出，并有两个卵受精而成。
2.单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，分为：（1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎；（2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎；（3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎；（4）联体双胎。
妊娠早期需做绒毛膜性判断
由于单绒毛膜性双胎特有的双胎并发症较多，因此在妊娠早期进行绒毛膜性判断非常重要。在妊娠6—10周之间，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠11—13周之间，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎。
双胎的妊娠期监护
1.双绒毛膜双胎的妊娠期监护
双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测，需要有经验的医生对此种高危妊娠进行妊娠期管理。
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。建议在妊娠中期每月至少进行1次产前检查。由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率高于单胎妊娠，建议在妊娠晚期适当增加产前检查次数。至少每月进行1次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测。建议妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异，并准确评估胎儿宫内健康状况。双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见。
2.单绒毛膜双胎的妊娠期监护
（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的密切合作。发现异常时，建议及早转诊至有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心。
（2）在充分知情告知的基础上，妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双胎的监护，酌情适时终止妊娠。
单绒毛膜双羊膜囊双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率，建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查。由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流。
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。产前检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫的早期征象。对这一类型的双胎，建议在具备一定早产儿诊治能力的医疗机构分娩。剖宫产为推荐的分娩方式。妊娠32—34周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗。
早产的预测及治疗
1.早产的预测：经阴道或经会阴B超进行子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双胎妊娠早产的发生。建议在妊娠18—24周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。
2.早产的治疗：双胎妊娠中应用宫缩抑制剂可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。
（1）宫缩抑制剂持续应用48小时。
（2）对孕＜32周早产的孕妇应用硫酸镁具有胎儿神经保护作用，可降低新生儿脑瘫的发生率。
双胎妊娠最佳分娩孕周
（1）无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕38周时考虑分娩。
（2）无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至孕37周时考虑分娩。
（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32—34周，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周。
（4）复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿具体情况制定个体化的分娩方案。
医生简介
张源凤阳江市妇幼保健院妇产科副主任医师。从事产科临床、教学、科研工作10多年；擅长妇产科常见病及多发病的诊治，产前检查，产前监护，高危妊娠的防治及管理，异常产程及头位难产的处理；对妇产科疑难病例的诊治，危、急、重症病人的抢救治疗，早产预测，胎膜早破分娩，宫颈水囊引产计划分娩等有较丰富的临床经验；熟练掌握新式剖宫产术、各式阴道助产术、计划生育四术等手术操作。
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