做明智的家长 拒绝儿童过度医疗
现在是信息时代，家长从不同途径获得了大量有关医疗方面的信息。在儿科的临床医疗中，家长经常提出有关医疗方面的意见以及自己的忧虑，比较集中的忧虑在是否应该做CT检查？CT检查究竟有多少伤害？以及抗生素应该如何应用？随着家长在整个儿科医疗活动中参与度不断提高，那么如何做一个明智的家长？拒绝过度医疗，笔者在这里与大家聊一聊。“明智选择”（ChoosingWisely）是美国内科资格审查委员会（TheAmericanBoardofInternalMedicine，ABIM）2012年发起的一项跨专业运动，目的是找出各个专业对于患者，尤其是无症状患者没有必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗清单，每年这些专业学会会审查和更新清单，确保其反映最佳临床证据。
根据美国儿科医学会提出的几点过度医疗行为，结合本地区的医疗现状，在此为大家介绍以下几点过度医疗行为，希望能为广大家长提供甄别。1.抗生素不应用于病毒性呼吸道疾病（鼻窦炎、咽炎、支气管炎和细支气管炎）。除非满足细菌性鼻窦炎或A组链球菌性咽炎的标准，否则抗生素不应用于以鼻塞、咳嗽或咽痛为特征的上呼吸道疾病，绝大多数这些感染是由病毒引起的。呼吸道感染占儿童抗生素处方的大部分，据估计，50%的儿童呼吸道感染抗生素处方是不必要的。用于病毒性呼吸道疾病的抗生素，不仅会导致更高的医疗成本和更多的不良事件，例如药物过敏反应以及肝肾功能损害，还会导致抗生素耐药性。家长们经常会听到超级细菌感染的报道，这与滥用抗生素有密切关系。但是如果是细菌引起的肺炎，那就要及早、够疗程、足量应用抗生素。2.在轻微头部损伤的评估中，不用立即进行CT检査（计算机断层扫描）。临床观察非常有必要，如儿童出现剧烈的头痛、喷射性呕吐、嗜睡，或者出现神经定位体征，那就应该立即进行头颅CT检查，如果没有以上症状及体征，可以通过严密的临床观察来决定是否要做头颅CT检查。儿童天性活泼好动，运动协调能力稍弱，轻微头部受伤通常发生在儿童和青少年身上。在急诊科就诊的头部受伤的儿童中，约有50%接受了CT扫描，其中许多可能是不必要的。不必要的X射线暴露对儿童有一定的风险，包括增加终身患癌症的风险，因为儿童的脑组织对电离辐射更敏感。不必要的CT扫描会给医疗保健系统以及家庭带来不必要的成本。对于轻微头部损伤儿童，决定进行CT扫描之前，先行性临床观察是一种有效的方法。3.单纯性高热惊厥的儿童，不需要进行神经影像学检査（CT，MRI）。包括头部CT、脑MRI和颅骨照片在内的神经影像学检查都具有一定的风险，且对单纯性热性惊厥的诊断或治疗没有帮助。MRI所需镇静成本高，头部CT会轻微增加癌症的长期风险。4.在腹痛的常规评估中，并不总是需要进行做CT检査。急诊科常对腹痛患儿频繁甚至过度地使用CT检查。做CT扫描必然产生辐射，然而人们对一些关于放射线的误导说法普遍很关注，且对辐射致癌感到担忧。不适当的CT检查会产生不必要的辐射量，儿童耐受的辐射量较低，因此儿童的CT检查需要特别考虑，使用特殊方法。只有时机合理、方式正确，CT在儿科腹痛的评估中才能实现较大的价值（例如，不能等待观察，或者不能使用不依赖于电离辐射的其他测试，特别是B型超声）。5.如果未事先分析病史，不要进行食物过敏筛査。不建议在不事先考虑病史的情况下，对各种食物过敏原进行测试（IgE测试）。没有临床过敏表现的致敏（阳性结果）很常见，例如：大约8%的人花生测试呈阳性，但只有大约1%的人真正过敏，并且在摄入时表现出症状。当症状表明食物过敏时，应仔细地根据病史选择检查。6.避免使用抑酸剂和胃动力药，如甲氧氯普胺用于无病、不影响生长的生理性胃食管反流（GER），不要对快乐的吐奶娃（原文为happyspitter，指经常吐奶但其实很健康的宝宝）使用药物。很少有证据表明胃食道反流是致病因素，尽管反流可能是一些疾病的常见相关因素。越来越多的证据表明，抑酸剂和胃动力药，如甲氧氯普胺在生理性胃食道反流中无效。婴儿胃食道反流的长期后遗症很罕见，并且几乎没有证据表明，抑酸剂会减少这些后遗症。常规用上消化道放射学检查胃食道反流或胃食管疾病是不合理的。应该告诉父母，胃食道反流在婴儿中是正常的，除了弄脏衣服外没有任何关系。伴随有生长不良或严重呼吸道症状的胃食道反流，则需要进一步评估及干预治疗。7.避免进行监测培养来检査和治疗无症状菌尿。没有证据表明，监测尿培养或治疗无症状菌尿是有益的。监测培养成本高昂，可以产生假阳性和假阴性结果。无症状菌尿的治疗是有害的，并且会增加抗生素的使用，这是耐药菌感染的风险。
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