基本医保病种分值结算方式确定 汕头市出台实施基本医疗保险医疗费用结算办法
本报讯 （记者周敏）为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，近日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局联合制定出台《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》，该办法自印发之日起执行，有效期三年。
办法进一步细化医疗保障行政部门、财政部门、卫健部门、经办部门在医疗费用结算工作管理、经办、监管的职责分工，规范医疗费用结算流程。办法对“总额确定”“分值确定”“月预付单价”“年度清算制度”“医疗机构权重分配”“病种分值库确定”“医疗机构月预付额”“周转金”等结算量化指标分别进行了明确。提出：参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在定点医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额，根据病种或住院床日费用的分值以及各定点医疗机构权重系数等进行分配结算。参保人在符合规定的日间手术或日间化疗试点医院发生的日间手术或日间化疗的基本医疗费用（包括术前必要的检查治疗的基本医疗费用，术前检查时间最长不超过14天）视同一次住院按照相应病种、治疗方式的分值结算。
为做好汕头市基本医疗保险病种分值结算工作，病种分值按以下方式确定：（一）根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于10例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。（二）统计已确定病种上年度实际发生的住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数。（三）将病种的初步分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。此外，精神病患者在精神专科定点医疗机构住院医疗费用按床日计算日均基本医疗费用，并按以下公式确定其分值：住院床日费用分值=累计住院基本医疗费用÷累计住院人次及天数÷固定参数。
办法还明确提出：参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断及其诊治方式确定其所对应的分值。日间手术和日间化疗试点医院在入院登记后，参保人出现手术并发症等情况，需要转入相应专科病房的，其日间手术或日间化疗的费用与住院费用合并按一次住院结算。参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。精神病患者在精神专科定点医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。参保人在定点医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因定点医疗机构原因未记账的，参保人在医疗保障经办机构办理现金报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。
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