汕头市调整完善大病保险政策，减轻参保人员费用负担 55个病种纳入门诊特定病种范围
本报讯 （记者周敏）为进一步提高汕头市门诊特定病种保障水平，完善医保门诊医疗费用共济功能，减轻参保人员门诊医疗费用负担，近日，市医疗保障局印发《汕头市医疗保障局关于完善汕头市基本医疗保险门诊特定病种管理有关问题的通知》，对原有门诊特定病种相关政策及大病保险政策进行调整完善，并结合本地医保基金收支情况设置具体待遇保障标准，进一步增强参保人员获得感。该通知自2021年3月1日起实施，有效期3年。
通知主要涉及增加门诊特定病种、调整提高参保人门诊特定病种待遇，将参保人个人负担的合规门特费用纳入大病保险支付范围，完善门诊特定病种认证及就医备案服务等方面。通知扩大了门诊特定病种范围，明确提出，本市参保人可享受的门诊特定病种范围包括全省统一的52个病种及汕头市原已开展但未列入省统一的门诊特定病种范围的“脑肿瘤手术后遗症”“脑外伤后遗症”“尿崩症”3个病种，共55个病种。并将本市门诊特定病种按就医管理分为I类病种和II类病种。
通知调整提高门诊特定病种保障待遇，一方面，取消起付线、统一报销比例，参保人按规定就医发生的门诊特定病种合规医疗费用均可按比例纳入医保报销，并分类设置报销限额。具体设定如下：I类病种共19个，统筹考虑医疗机构住院报销比例不同和处方外配等因素，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%。其中前15个病种，因门诊治疗费用较大、且个体差异性大，为适度确保参保患者诊疗需求，对该类疾病不设置病种支付限额，明确参照住院标准享受基本医疗、大病保险待遇。部分病种汕头市原已实施，按原医疗费用限额折算为病种支付限额，限在定点医疗机构及符合条件的已备案的门特服务机构就诊购药。II类病种主要分四个部分。一是器官移植术后抗排异治疗，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%；二是重性精神类疾病，报销比例统一为职工医保85%、居民医保75%，并将此类疾病的月支付限额提高到职工医保1200元，居民医保1000元；三是结核病种类，报销比例统一为70%，并将此类疾病的月支付限额提高到职工医保1200元，居民医保1000元。四是其他病种，确定月支付限额，按省政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准的要求，将报销比例统一为70%。限额内个人自付部分纳入大病保险覆盖范围。另一方面，明确限额结转、叠加规则。参保人享受门诊特定病种限额按月支付，当月未用完、在病种有效期内可结转至当年度12月31日，不跨年度结转。参保人符合条件同时认证多个门诊特定病种的，统筹基金支付限额按限额最高的两个病种叠加（标注不予叠加的除外），支付比例按最高的一种核定。统筹基金支付参保人门诊特定病种费用纳入年度最高支付限额计算。
通知提出，参保人诊治门特I类病种发生的合规医疗费用中个人自付部分及门特II类病种支付限额以内个人自付部分，与参保人住院及家庭病床发生的合规医疗费用中个人自付部分合并计算，纳入大病保险支付范围，在大病保险起付标准以上部分由大病保险承保方按规定支付，整体减轻参保人医疗费用负担。
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