汕头市医疗保障局 汕头市人力资源和社会保障局关于修订《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》部分条款的通知 汕医保〔2020〕59号
各区（县）医保分局、人社局，市社保局，各有关单位：
根据国家卫生健康委、国家医保局等十个部门《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）、国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等有关文件精神，为落实医保定点管理“放管服”要求，进一步扩大医保定点的覆盖面，促进医保服务延伸基层，同时根据汕头市机构改革职能划转情况，对《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2018〕39号，以下简称《管理办法》）部分条款进行修订，修订内容如下：
一、《管理办法》中各条款涉及“人力资源和社会保障行政部门”的表述修订为“医疗保障行政部门”，在第三条明确社保经办机构按规定职责承办医保经办业务，第二十二条中明确《管理办法》由市医疗保障行政部门负责解释，有效期届满前由市医疗保障行政部门负责修订。
二、《管理办法》中各条款涉及“卫生计生行政部门”的表述修订为“卫生健康行政部门”。
三、《管理办法》第六条、第七条修订为：
第六条 汕头市已取得卫生健康行政部门核发有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构并正式营业3个月以上，按照其医疗机构执业许可核准范围提供的医疗服务，涉及基本医疗保险支付项目的，可向社保经办机构提出住院类/门诊类医保定点申请。
门诊特定病种试点病种的医保定点，除原已核准的医疗机构外，其他医疗机构具备提供试点病种医疗服务能力的，在申请定点资格同时可凭卫生健康行政部门核准的试点病种执业许可，向社保经办机构申请（原已具备定点资格的申报备案）作为相关门诊特定病种试点病种的医保定点。
美容机构、辅助生殖中心、健康体检中心，主要以非基本医疗服务为执业范围，暂不纳入定点范围。
第七条 临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心不单独申请纳入定点范围，作为第三方服务提供机构可与定点医疗机构签订合作协议，定点医疗机构凭有关合作协议和第三方服务机构的执业许可经社保经办机构备案后，有关合规医疗费用由经办机构与定点医疗机构按定点医疗机构结算标准进行医保结算。
四、《管理办法》第八条第（五）项“上一年度业务收支情况”修订为“上一年度（或营业以来）业务收支情况”。
第九条“中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格” 增加“（其中市卫生健康行政部门委托区（县）卫生健康行政部门管理的市属民营医疗机构向其所在地的区（县）社保经办机构申请定点资格）”的备注。
五、《管理办法》第十一条第（一）项“取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的”修订为“取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业3个月以上的”。
六、《管理办法》第十七条修订为：
第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构取消定点医疗机构资格并予以解除服务协议：
（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格的；
（二）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
（三）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或失效，或《营业执照》注销、被吊销；超出《医疗机构执业许可证》许可范围或执业地址开展医疗服务的；
（四）将执业场所或科室外包、出租，并以其名义开展医疗服务的；
（五）为其它医疗机构提供医保基金结算的；
（六）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次以上的，以及暂停协议期间未按要求落实整改的；
（七）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（八）医疗机构取得定点医疗机构资格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网的；
（九）歇业期间未按规定报备的或歇业6个月以上的；
（十）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；
（十一）定点医疗机构服务协议期限未满而发生停业、合并、分立或所有权转让等情况的；
（十二）其它造成严重后果或重大影响的违约行为。
因违法或因第一款第（一）项至第（七）项、第（十二）项等情形而被取消定点医疗机构资格的，自取消之日起3年内不得重新申请定点医疗机构资格。
本通知自印发之日起执行。执行中碰到的具体问题请径向市医疗保障局反映。国家、省对医保定点管理有调整要求的，从其规定。
附件：汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
汕头市医疗保障局
汕头市人力资源和社会保障局
2020年5月29日
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