汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头日报 2020-06-11 00:48

第一条为完善汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合汕头市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条市、区（县）医疗保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构的违法行为实施行政处罚。

社保经办机构按规定职责，负责定点医疗机构的申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生健康行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生健康行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第六条汕头市已取得卫生健康行政部门核发有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构并正式营业3个月以上，按照其医疗机构执业许可核准范围提供的医疗服务，涉及基本医疗保险支付项目的，可向社保经办机构提出住院类/门诊类医保定点申请。

门诊特定病种试点病种的医保定点，除原已核准的医疗机构外，其他医疗机构具备提供试点病种医疗服务能力的，在申请定点资格同时可凭卫生健康行政部门核准的试点病种执业许可，向社保经办机构申请（原已具备定点资格的申报备案）作为相关门诊特定病种试点病种的医保定点。

美容机构、辅助生殖中心、健康体检中心，主要以非基本医疗服务为执业范围，暂不纳入定点范围。

第七条临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心不单独申请纳入定点范围，作为第三方服务提供机构可与定点医疗机构签订合作协议，定点医疗机构凭有关合作协议和第三方服务机构的执业许可经社保经办机构备案后，有关合规医疗费用由经办机构与定点医疗机构按定点医疗机构结算标准进行医保结算。

第八条医疗机构申请定点医疗机构资格的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生健康行政部门出具的等级证明材料（医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料）；

（五）上一年度（或营业以来）业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）执业场所房屋产权证或租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料、执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

医疗机构其具有法人资格的分支医疗机构，应当独立提出申请。

第九条医疗机构应当按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格（其中市卫生健康行政部门委托区（县）卫生健康行政部门管理的市属民营医疗机构向其所在地的区（县）社保经办机构申请定点资格），区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

第十条社保经办机构应当根据医疗机构的申请，组织考察评估。考察评估流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。

第十一条社保经办机构考察评估时应统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，并重点考察评估医疗机构以下情况：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业3个月以上的；

（二）遵守国家、省和市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险管理信息系统；

（五）有稳定的执业场所，执业场所使用权剩余有效期限2年以上（从递交申请资料之日起计算）。

第十二条医疗机构取得定点医疗机构资格的，社保经办机构与其签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，并按程序报合法性审查后执行。

第十三条住院类定点医疗机构自签订服务协议之日起1月内应向市卫生健康行政部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息；

（四）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（五）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

（六）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条定点医疗机构经批准变更机构名称、法定代表人、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别和地址等，应当在变更登记之日起1个月内，持批准文件原件及复印件，到社保经办机构申请办理变更手续。

第十六条定点医疗机构需要歇业的，应当提前1个月向社保经办机构书面报告；歇业3个月以上的，暂停服务协议。

第十七条定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构取消定点医疗机构资格并予以解除服务协议：

（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格的；

（二）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

（三）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或失效，或《营业执照》注销、被吊销；超出《医疗机构执业许可证》许可范围或执业地址开展医疗服务的；

（四）将执业场所或科室外包、出租，并以其名义开展医疗服务的；

（五）为其它医疗机构提供医保基金结算的；

（六）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次以上的，以及暂停协议期间未按要求落实整改的；

（七）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（八）医疗机构取得定点医疗机构资格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网的；

（九）歇业期间未按规定报备的或歇业6个月以上的；

（十）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十一）定点医疗机构服务协议期限未满而发生停业、合并、分立或所有权转让等情况的；

（十二）其它造成严重后果或重大影响的违约行为。

因违法或因第一款第（一）项至第（七）项、第（十二）项等情形而被取消定点医疗机构资格的，自取消之日起3年内不得重新申请定点医疗机构资格。

第十八条社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级医疗保障行政部门依法处理。

第十九条医疗保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责或涉嫌犯罪的，依法移送相关部门处理。

第二十条定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满、提前解除或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级医疗保障行政部门备案。

第二十二条本办法所称“以上”不包含本数。

本办法由市医疗保障行政部门负责解释，本办法有效期届满前由市医疗保障行政部门负责修订。

第二十三条本办法自印发之日起施行，有效期至 2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起不再执行。

本报讯（记者陈柔燕）为贯彻落实中央文明委深化新时代文明单位、文明村镇创建的工作部署，推动汕头市文明单位、文明村镇创...