开平市水口医院： 医防有机融合，提高慢性病管理率
慢性病正成为困扰现代人生活的一大难题，也是国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务的工作重点和难点。为进一步加强对慢性病随访工作的规范管理，开平市水口医院多措并举，医防有机融合，积极推进国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，提高慢性病管理率，居民获得感和满意度逐渐提高。
老年人健康管理率高达91%
自实施国家基本公共卫生服务均等化工作以来，开平市水口镇居民获得感和满意度逐渐增强。开平市水口医院院长朱伟治表示，该院老年人健康管理率高达91%，居开平市第一位。经第三方独立调查统计数据反映，100%的被调查居民知晓国家可免费提供基本公共卫生服务，其中孕产妇、免疫规划适龄儿童家长和慢性病患者的获得感最强。
“在建立居民健康档案的同时，做好家庭医生签约的宣传发动工作，健康档案和家庭医生签约档案实现两者有机融合，达到互相促进作用，更好地为居民提供了更好的健康服务。”朱伟治介绍，到目前为止，水口镇建立居民健康档案68322人，建档率91.1%，全镇共有52097居民签约家庭医生服务，签约率为69.44%，其中残疾人签约率91.92%，贫困人口签约率100%，计划生育特殊家庭签约率100%。
预防、治疗双管齐下
改善患者生活质量
66岁的李婆婆是水口镇东方龙田里人，患高血压、糖尿病，长期伴有头晕头痛，血压和血糖控制一直不太理想，李婆婆和家人都非常着急。
2012年，水口医院国家基本公共卫生服务团队到东方龙田里开展健康教育、宣传活动，李婆婆主动要建立居民健康档案及高血压、糖尿病档案，接受规范化管理。自此，李婆婆每年超过6次到水口医院进行免费监测血压血糖，并在该院慢性病门诊定期开药。现在李婆婆血压、血糖稳定了，头晕头痛等症状已消失，血压保持125—130/70—80mmHg，空腹血压5.4—6.2mmol/L。
这是水口医院基本公共卫生和家庭医生签约工作的生动写照。李婆婆的高血压、糖尿病能控制好，得益于水口医院慢性病管理工作。
朱伟治表示，为了做好慢性病管理工作，该院坚持以“疾病治疗为中心”向以“健康管理为中心”转变为导向，结合家庭医生签约服务，以慢性病（高血压、糖尿病）防控为切入点，推动国家基本公共卫生服务、家庭医生服务、医疗卫生融合。通过预防和治疗有机结合，规范合理使用药物，控制慢性病患者病情发展，减少并发症，改善患者生活质量，减轻家庭与社会负担，切实增强群众获得感，进一步促进该院的整体业务水平上台阶，预防和治疗真正实现融合。
水口医院医防融合的具体做法是：一、开展慢病专科建设，在门诊部设立“高血压管理专科”“糖尿病管理专科”，设立“慢病管理办公室”（设在公卫科），统筹负责辖区内高血压、糖尿病患者的健康管理。优化服务团队，该院成立了10个网格化服务团队，开展慢性病门诊、住院、健教等服务工作，做到专业、全程、连续、规范的慢性病管理，并逐步带动提升医疗整体水平；二、优化医防融合环节，从发现病情，到诊疗、信息管理、患者管理、双向转诊等各个环节紧密融合，水口医院属于开平市中心医院的“医联体”，可通过专家门诊、基层巡诊、健康宣教、家庭医生签约服务等方式，对辖区成人居民进行筛查，通过扩大筛查范围，达到早发现慢性病患者和高危人群，做到早干预、早治疗的目的。
据统计，自2018年11月1日开始实施医防有机融合方案后，与2017年同期对比，该院门诊量增长率为3.5%。
朱伟治说：“我们开展各项工作的最终目标，就是要实现慢性病患者的健康管理，让每个慢性病患者都能控制好病情，享受健康人生。”
文/图江门日报记者李银换
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