惠州完善医疗救助制度助力打赢扶贫攻坚战 7类困难人员享三重保障 实现就医“零负担”

梳理：廖钰娴设计：蓝单

从3月起，惠州7类城乡困难人员就医时发生的符合规定的医疗费用，在扣除各种报销后的个人承担部分，可享受“门诊医疗救助（含特定门诊）”“住院救助”“二次医疗救助”三重保障，实现就医“零负担”。

近日，《惠州市医疗保障局惠州市民政局惠州市财政局惠州市卫生健康局惠州市扶贫开发办公室城乡困难人员医疗救助办法》（下称《困难人员医疗救助办法》印发实施。惠州市医疗保障局局长赖蓉表示，完善后的医疗救助制度聚焦解决困难人员“因病更贫”和“因病返贫”问题，该局今年将重点通过医保扶贫助力打赢脱贫攻坚战。

●南方日报记者廖钰娴

三重医疗救助保障为困难人员就医托底

今年3月，参加了居民医保的惠州特困供养人员杨某，前往惠州市内某三级医院首次住院，产生住院医疗总费用10万元，起付金800元，纯自费1万元，扣除基本医疗保险报销66900元和大病二次补偿报销12445元后，原本需要个人承担的10655元再按100%予以住院医疗救助。此外，对于杨某自费的1万元，可再享受100%的二次医疗救助报销。最终，杨某个人支付的医疗费用为0元。

这是《困难人员医疗救助办法》自3月1日起实施后的参保人就医场景。值得注意的是，杨某参加的2020年度城乡居民医保也是由政府全额资助的。

新出台的《困难人员医疗救助办法》对惠州原来的医疗救助制度作出完善，救助对象范围扩大——特困供养人员、困境儿童、本市社会福利机构收养的政府供养人员、最低生活保障家庭成员、建档立卡对象、低收入家庭成员和其他特殊困难人员7类困难人员可以享受医疗救助待遇。其中，除建档立卡对象需向当地扶贫办申请认定外，其他6类人员均由当地民政部门认定。

医疗救助新规最主要的调整是对医疗救助“三重保障”的完善——将医疗救助区分为门诊医疗救助（含门诊特定病种）、住院医疗救助和二次医疗救助，困难人员符合规定的医疗费可依次享受救助，困难人员住院、门诊发生的政策内费用，在经基本医疗保险和大病二次补偿报销后按100%予以救助，充分发挥医疗救助对困难人员保基本、救大病、托底线的民生保障功能。其中，政策内费用指的是纳入基本医疗保险支付范围内的医药费用。

困难人员实行“先诊疗后付费”，在市内定点医疗机构住院免收住院押金。困难人员年度内就医（指住院、特定门诊和普通门诊）发生的自负和自费费用实施“阶梯式”二次医疗救助，在制度设计上提高合理医疗费用的救助标准，降低不合理医疗费用救助标准，引导定点医疗机构收治困难人员时合理控费，实现困难人员就医“零负担”。

对于特困供养人员、困境儿童、本市社会福利机构收养的政府供养人员3类困难人员，年度内在特定门诊、普通门诊和住院发生的自负和自费费用给予100%救助，但对于最低生活保障家庭成员、建档立卡对象、低收入家庭成员和其他特殊困难人员4类人员实行分段累计的阶梯式救助，救助比例随着费用增长而递减，不设起付线和年度最高救助限额。

全省首推困难群众医疗救助“一站式”结算

2019年7月，惠州在2018年实现困难群众住院医疗救助费用“一站式”结算的基础上，将普通门诊、特定门诊、谈判药结算也纳入医疗救助费用“一站式”结算范畴，符合救助标准的困难群众无需主动申请、提交材料、等待审批、垫付资金，就可享受基本医疗保险、大病二次补偿、医疗救助“一站式”即时结算服务。

惠州是全省首个推行困难群众医保服务“一站式”结算的城市。在“一站式”结算系统还没上线前，困难群众住院需要自行将经基本医疗保险和大病二次补偿报销后需个人支付的住院费用垫付后，再凭医疗费用票据等材料到有关部门申请医疗救助。“一站式”结算意味着，符合救助标准的困难群众年度内发生符合规定的医疗费用，涉及到救助部分的费用，与基本医疗保险和大病二次补偿实行“一站式”结算，在就诊后凭身份证和社保卡到出院处结账，可直接结算门诊救助、住院医疗救助、二次医疗救助金额，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，不用再申请医疗救助费用报销，惠州市本地户籍困难群众可在医院一次性享受医保报销和医疗救助“一站式”结算服务。

惠州市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科负责人告诉记者，近年来，惠州医疗保障事业先行先试，医疗救助制度历经建立、完善和提高的发展阶段，初步取得群众看得见、摸得着的惠民效果，困难群众政策内医疗费用实现“零负担”，医疗救助惠民成效显著。

惠州同样是全省率先探索实施二次医疗救助的城市，最大限度减轻困难群众医疗负担。2018年，惠州市医疗救助保险服务项目正式实施，在基本医疗保险、大病二次补偿后，额外给困难群众提供住院医疗费用政策性兜底，努力实现“少花钱”甚至“不花钱”，防止“因病致贫、因病返贫”。

据市医保局统计，2019年惠州共有7.53万名包括建档立卡精准扶贫对象在内的困难群众纳入医疗救助，共救助困难群众10.34万人次，救助金额4975万元，资助困难群众参加基本医疗保险2041.07万元。

上述负责人介绍，除“一站式”结算外，惠州困难人员在就医后医疗费用的报销方式还有零星救助、实际就医过程中以“一站式”结算为主，只有因特殊原因无法实现“一站式”结算时，才进行零星救助。该负责人告诉记者，零星救助由救助对象本人或监护人持当年就医时医生开具的处方或住院清单和有效票据到当地医保经办机构申请，原件丢失的可凭当次有效票据的复印件，由就医医疗机构加盖公章，需零星救助的医疗费用通常应在下一年度的6月30日前完成申请。

惠州市医保局局长赖蓉：

把医保扶贫

作为第一位工作

“今年实现困难群众就医零负担，这是困难人员医疗救助办法出台的目标。”日前，惠州市医疗保障局局长赖蓉接受记者采访时表示，该局2020年把医疗保障扶贫作为第一位工作，精准施策，完善长效工作机制，实现困难人员就医“零负担”，切实解决困难人员“因病更贫”和“因病返贫”的问题，凝心聚力打赢脱贫攻坚战。

2020年是全面建成小康社会和脱贫攻坚的收官之年。记者了解到，为压实责任，实现医保扶贫全面覆盖，惠州建立起医保、卫健、民政、扶贫、财政、税务、残联等部门共同参与的医保扶贫工作协调机制，明确各部门责任，各司其职，共同推进医保扶贫工作落实。其中，扶贫办和民政等部门定期将困难人员名单报送医保经办机构，医保经办机构全面落实财政全额资助困难人员参加居民医保或定额资助参加职工医保，并将困难人员100%纳入医疗救助对象，实现“应保尽保”，确保“两不愁三保障”之“有医疗保障”落实到位。

“越是基层，越需要好的政策，但又是政策知晓度比较低的地方，因此我们更要加强医保扶贫政策在基层的宣传，让困难人员都知晓政策，懂得办事流程。”赖蓉表示，医保扶贫是该局今年的工作重点，作为医疗救助的主要职能部门，该局把今年3月、4月作为“医保扶贫宣传月”，将成立市县两级医保扶贫服务队，由当地民政办、扶贫办办事人员组成，进镇进村进户深入宣传，利用媒体、微信公众号等途径讲解宣传政策，同时制作通俗易懂的医疗救助政策宣传动漫、宣传手册、宣传海报等，让困难人员人人知晓政策，人人懂得办事流程。

赖蓉介绍，为维护医疗救助基金安全，惠州实行医疗救助基金市级统筹，在市社会保障基金财政专户设立子账户，医疗救助基金纳入市社会保障基金财政专户管理，专款专用，单独建账，独立核算。同时，发挥医疗救助承办机构的优势，由承办机构配合医保经办机构加大对定点医疗机构的日常巡查，规范定点医疗机构医保服务行为，对困难人员医疗费用进行智能化审核，确保困难人员每笔医疗费用的合规性和医疗救助基金支付的合理性，维护基金安全。

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