医保应由保疾病改为保健康 如何共建健康大湾区 钟南山把脉开方
中国工程院院士、广州医科大学教授钟南山作主题演讲。 《东江时报》记者周楠 摄
继2015年到惠会诊韩国籍MERS患者后，昨日，中国工程院院士、广州医科大学教授钟南山为共商共建健康大湾区再次来到惠州。今年已81岁的他，仍然精神熠熠，体态挺拔。论坛上，他作《粤港澳大湾区医疗卫生现状与发展前景》主题演讲，这位向来以敢讲敢评著称的业界泰斗，从大湾区区域公共卫生特点、区域合作、医改方向、前沿中医药研究成果以及他的医疗研究实验观察出发，对如何共建健康大湾区把脉开方。
1 关键词：区域卫生特点
慢性病致过早死占比高
“SARS、H7N9的发生，首例MERS、ZIKA病毒的输入，还有今年的流感都是在粤港澳大湾区。”钟南山分析，大湾区区域卫生健康呈现出2个特点，一是粤港澳大湾区人口密度高，交通发达，气候温和，种种因素影响下，大湾区常是突发、新发急性传染病发生或传播地。
二是慢性病高发。他援用流行病学数据指出，从1990年到2015年，中国高血压、糖尿病等慢性病患者数量有增无减，在大湾区，以心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病已成为区域公共卫生健康的主要问题，“在这个区域，由于慢性病导致过早死亡的人数占70%，慢性病占本地区病死率大于80%。”
据此，他认为，区域卫生健康合作的重点在于对急性传染病、慢性病的早防、早诊、早治。
2 关键词：控烟
大湾区有条件率先建成控烟示范区
近十多年来，钟南山对呼吸疾病防控的呼吁有增无减，经常在各种场合宣传慢阴肺防治知识，反复提及抽烟对呼吸系统疾病的危害。此次，他再提控烟。
钟南山认为，受空气污染重，吸烟人口多，重大急性呼吸系统传染病频发等影响，呼吸疾病防控已成为中国健康发展战略的重大需求。他援引统计数据称，美、英、日经过几十年的发展，吸烟率持续下降，肺癌发病率也大大下降，但中国吸烟率仍保持高比例。
“大湾区能不能在这方面做得更好些？”钟南山援引经济统计数据称，2016年广东GDP为79512亿元，但烟草制品业为319亿元，占广东生产总值4%，占规模以上工业10%，相比某些省份，广东烟草制造业占GDP比重不高，有较好的控烟及减少烟草生产的基础，通过加强宣教及示范，提高烟草价格及税收，“大湾区完全有可能率先实现控烟，成为我国控烟的示范区，我对此很有信心。”
3 关键词：慢性病
即使没有症状也要筛查
“早期人们感觉不到导致死亡的疾病有这些特点：病程长达10年以上，早期无症状，早期治疗能治愈，中晚期治疗效果差。”他以慢阻肺病为例进行了观察和实验。
钟南山称，他们用了8年时间在社区找到这样没有明显症状的患者，做了两年双盲治疗，开盲后发现早期治疗，患者肺功能有明显改善，“患者没有感觉，他不知道，但我们医生知道有改善，对患者的寿命、急性发病情况以及今后生活质量是有很大作用。”
“可见，药物干预早期慢阻肺患者能带来临床获益，为疾病的防治前移，减少患者和社会负担提供更多证据，这就像糖尿病的早期治疗一样。”钟南山将研究结果发表，并据此认为，GOLD指南不推荐筛查无症状人群的建议不合适，“我们认为，即使没有症状也要筛查，早预防早治疗。”
4 关键词：区域合作
缺乏宏观前瞻性战略合作
钟南山称，当前，粤港澳科技合作共建健康大湾区在两方面取得成果，一是新发传染病毒传播及防控研究，一是中药有效成分、质控、临床疗效。例如香港大学与广州医科大学对禽流感防控合作，获得了一些代表性的研究成果及影响，如MERS治疗，中国没有发生一例医生介入治疗患者后感染疾病的情况，而韩国出现了30多例；又如澳科大、广州医科大学和白云山集团合作，经10年研究系统明确了板蓝根的抗流感药效物质基础，为未来明确主要有效成分打下基础。
钟南山认为，当前粤港澳大湾区在公共卫生方面已开启合作，并取得了一定的成效，但总体缺乏宏观性、前瞻性的战略合作，如便利三方紧急就医及跨境运送转诊安排还有待加强，
5 关键词：医改
三医经费应由卫生部门统一管理
对于医改，钟南山直言，“我认为有些是对的，有些我不完全认可。”例如取消药品加成是对的，但取消它后最重要的是合理补偿，政府要加大投入力度，真正体现医院的公益性，“这是我要重点提到的，这一条并没有做到，而做不到这一条，医护人员的积极性就会受到影响，医改就会受到影响。”
钟南山称，他非常认可香港的三医联动体制，认为非常值得广东学习。“城镇居民和职工医药、医疗、医保三项经费应统一由卫生部门管理，而不是分别由社保及卫生两个部门管理。”因为分开管理导致社保部门只考虑如何节省开支，这笔财政投资不但要考虑需方，也要考虑供方，“在世界171个国家中，上述三医经费有120个由卫生部管理，我国应顺应国际上惯用的三医联动管理模式。”
他提到深圳罗湖医保模式，成立罗湖医院集团负责医保经费的支付和管理，探索“总额控制，结余奖励”制度，即结余用来奖励医生，年终结余越多，医务人员奖励越多。
他称，现在的医保支付方式是保疾病，导致医患利益不一致，“不管医院怎么说都好，实际肯定是患者越多越好。”但改革医保支付方式为保健康后，医生会希望患者小病越多越好，最好不得大病，这样就有结余，结余用于奖励医生，医生就更有积极性，这既实现了医患利益趋同，也助力分组诊疗水到渠成。
“改革后，公立医院主要是看大病、看疑难病，做研究、搞预防。”他称，这正是当前香港的主流做法。当前广东医联体建设模式众多，在医疗体制上，“广东要向香港、澳门学习，主流公立大医院不走市场化道路，必须基本上属于公益性，即医护人员的收入必须合理，并基本由政府承担，将医务人员从靠创收养活自己的桎梏下解放出来，全心加强对基层的指导，加强科学研究，重视早防早诊早治疗。”
对话
建康养基地惠州有潜力
东时记者：您认为，通过此次大会，三地政府层面在卫生健康领域该如何合作？
钟南山：大湾区卫生部门间真正的合作，除了突发急性传染病防控外，其它的都是比较低层次的合作，如对慢性病防控合作就还比较弱，还没有一个政府层面真正的有战略性、超前性协作，连框架都还没有。
这次大会是一个很好的开始，专家们提出了不少前瞻性的技术和超前性的战略建议，如生物医药科技，希望以后每年举办的大会都要设主题或专题来探讨，这样才有实际性的促进作用，不要停留在框架性、概念性的表层次交流。
东时记者：未来大湾区是否可探讨打造港澳与内地医疗卫生合作试验区？
钟南山：完全可以，在技术层面、医疗体制上，都非常可行。
东时记者：惠州正在规划一个罗浮新城，打造康养基地，您觉得惠州未来在大健康产业方面是否有前景。
钟南山：惠州地处粤港澳大湾区内，特点是气候适中，有山有水，污染少，还有一条跟其他地方不一样的地方就是人口不是很密集，所以作为康养地区是非常值得研究和探讨的。
康养是一种新的模式，有的地方建了很多孤立的老人公寓，我认为这不是康养，这是失败的模式。康养除了要建立比较好的生活环境、条件外，还需要一定的医疗保障能力，能保障老人的健康，提供医疗技术以及药物的支持。当前，全国都在摸索医养结合、康养结合的模式，在这个背景下，惠州是有潜力的，但需要先建立起康养的理念。
东时记者：大湾区在公共卫生方面，在哪些领域可以最有实质性合作？
钟南山：一是突发性传染病，大湾区交通发达，人员交流频繁，典型如MERS、寨卡病毒等，都是最先在这里发生，应该是可以合作，而且形势也要求合作。
二是慢性病，健康不是治病，而是不要发病，因此它的防治重点不在于引进先进技术、治疗手段进行治疗，而是如何早诊早治，这就涉及康养理念，减少疾病、早期治疗疾病引入到健康的理念。
三是先进的生物科技治疗，现在很多慢性病没法治疗，如晚期肿瘤、肝纤维化、肺纤维化等，但有很多人正在研究，若在这方面做个试点或特区，集中很多医学人才进行研究，必将吸引大量的病人，所以这个也可以考虑。
东时记者：近期社会对中药的探讨增加，尤其是有些中药召回事件后，认为中药的副作用不明、过敏率高，没有经循证医学证明有效成分，不够安全，您对此怎么看？
钟南山：要让中药有生命力，最重要的还是从循证医学的方法，找到并证实它的有效成分，以及对什么有效，如此才能有针对性地提高其疗效，而不是停留在经验医学的层面来人云亦云。
中药确实存在过敏、副作用的情况，尤其是中药注射剂，我们要非常严格地进行质控，要符合一定的标准，目前这个标准掌握得还不够严格，国家也制定了一些政策，要全行业对此进行深入研究和规范使用等，这样对中药的发展才能起到好的作用。
当前，我们看到已经有产学研合作对中药进行严格的循证医学的观察实验。
东时记者：请对广大医务工作者做个新年致辞吧。
钟南山：希望大家往前看，应该看到医疗健康在我国还会有进一步发展。因为目前来看，很多医务人员并不是很有积极性，这需要我们共同努力，要树立信心，相信我们国家在医疗改革上不断走上正确的道路，既解决患者的问题，也解决医务人员的问题。
本版文字 《东江时报》记者冯丽均
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