创新药入医院 “最后一公里”如何打通？
绘图：杨佳
“医生，这药可以医保报销了吗？”
“快了，再等等。”
这是近段时间广州一些医院门诊内常见的对话。3月1日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》正式启用，119个新药通过谈判成功纳入医保目录，平均降价50.64%，其中不乏刚上市不久的创新药。但医保落地至今接近一个月，仍有不少创新药被挡在医院门外，被业内称为“最后一公里难题”。创新药入院到底堵在哪里，能否实现“柔性带量”？在刚刚结束的全国“两会”上，这一话题也备受关注，多位代表委员提出应尽快解决创新药入院难题，让患者早日用上临床急需的新药好药。
●南方日报记者严慧芳
现状
进了医保，医院没有药
“每天都有患者在问，这药什么时候可以医保报销。”中山大学附属第三医院风湿免疫科主任古洁若教授告诉记者。她提及的是一种治疗类风湿关节炎的JAK抑制剂新药巴瑞替尼片。在新版医保目录落地执行后，患者由自付3998元/盒降至1064元/盒，降幅达到73.4%。“我们科室已经提交了申请，等医院药事委员会审批之后应该很快可以落地。”古洁若教授表示。
新药进了医保目录，但医院还没有药，不能享受医保报销政策，这是最近这段时间不少患者遇到的共同问题。广州市民郭先生因胃酸反流在服用一种叫做富马酸伏诺拉生片的药物，“没有进医保前，一盒300多元，一个月要花费1200多元，进了医保目录后，价格降到80元一盒，医保报销后自付不到30元。”但郭先生3月11日去广东省第二中医院看病开药，却发现这种药还没有进入医院目录，“只能拿着医生处方，到外面的药房自费购买。”
因为重度特异性皮炎十多年没睡过整觉的广州市民徐先生，也同样面临这一难题。上市仅5个月的靶向生物制剂度普利尤单抗注射液经过谈判进入国家医保目录，从原价6000多元/支，降到3100元左右，加上医保报销，让徐先生有了用得上新药的期望。但他四处询问后发现，一直到3月下旬，该药只进了中山大学附属第一医院，而且要享受医保报销75%左右的政策，必须是住院病人。
类似的情形并非广东独有。首都医科大学宣武医院药学部主任张兰在一场直播中也曾提及：3月1日，新医保目录执行，119个国产新药品种准入。到3月12日已经接到好几个询问，都在问一个问题：为什么医保的新药，从你们医院开不到？”
在刚刚结束的全国“两会”上，创新药如何打通进院“最后一公里”的话题成为热点。全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤提交了《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》。他指出，在那些“进得了医保，却进不了医院”的药品中，许多1类新药位列其中。
而根据中国药学会对国内1420家医院的统计调查数据，2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至到2020年第三季度，进院比例只有15%-25%，75%以上的患者都无法从院内获得常规处方。
疑问
“最后一公里”堵在哪里？
“感觉还不如带量采购。”一家跨国药企的工作人员吐槽。创新药降价进入医保后，因各省政策不同，企业需要一家一家医院去谈，落地的速度不如预期。
创新药落地“最后一公里”堵在哪里？显而易见，是堵在流程上。药品进入医保目录后，并不是自动进入医院，背后仍有一系列的流程要走。
中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任兼南院区管委会主任陈亚进教授告诉记者，3月1日之后确实有很多患者来询问新药医保报销的事。“这实际上跟我们整个体制有关，医院的药房进药有一定的流程。”以该院为例，首先，国谈药物是国家医保局跟药企谈判的结果，作为必选或者首选进入医院是基本原则。但是同时又有药事管理等规定掣肘。“比如品规的限制，一个医院不能超过1500种药，在这个过程中需要一个调整，把其他一些不必要的药赶快调整出去，把国谈药尽快调进来。这个工作各大医院都在紧锣密鼓地做，但需要一定的时间。”陈亚进教授指出，在这一过程中，医院也采取了“折中方案”。比如与知名医药配送商合作进行官方配送，病人可以去药店购药，到医院使用，方便病人治疗。此外，医院也有临时采购政策，病人急需用药，可以通过临时采购途径进入医院实现医保报销。
据悉，根据原卫生部办公厅2011年发布的一项规定，目前公立医院绩效考核指标中，对药品品规限制有明确规定，三级医院不超过1500个，二级医院不超1200个。创新药想进医院，意味着有的药品要被“踢出”目录，其中的博弈和考量并非一日之功。
“医院需要审核新药的降价幅度是多少，是否开创新的治疗领域，与现有药品目录相比有哪些不同，是否有同类药品等等，根据评估情况，再决定哪些药品先进，哪些药品逐步开放。”南方医科大学南方医院药学部主任刘世霆教授告诉记者，目前在119个新增药物中，南方医院已经“过了”70多个独家品种，临床科室可以根据需求提交临时采购计划，而且对于国谈创新药，临时采购享有优先通道。
而选择哪些药品入院，不同的医院也有不同的考量。
刘世霆教授认为，创新药进入医保后，在临床是否要实现全部替换，也是一个值得关注的话题。“医保纳入新药，初衷是为了让部分治疗需求未能满足的病人得到合适的治疗，但并非所有病人都要用上新药、贵价药。如果临床不加选择的用药，医保也会承受不了。”
安全、有效、经济，是考量的三大标准。业内人士指出，虽然这些国谈新药不受“药占比”的限制，但医保总额控费的“高压线”仍然存在。以单病种付费为例，100个病人中，如果有20%的病人使用传统治疗方案效果不佳，更换成新药，即使治疗成本提高，医保也能接受，但如果100%更换新药，医院也会面临医保控费检查的问题。
“这是一个各方博弈的过程。”刘世霆教授指出，医保通过谈判纳入新药，满足临床治疗需求，医院、医生都要考量合理用药的问题。
未来
创新药“柔性带量”是否现实？
如何加快创新药落地“最后一公里”，在今年全国“两会”上，全国人大代表、恒瑞医药董事长孙飘扬建议，通过国家谈判进入医保的创新药，能否直接进入医院，省略药事会等一系列流程。全国人大代表、齐鲁制药总裁李燕也建议打通新药立项、审批、生产、使用各个环节，重点解决审批审评慢和药品入院难等难题。全国人大代表、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福则提出《加快创新药医疗机构准入畅通临床使用的建议》，其中探索国家医保“柔性带量”谈判引起关注。
毛宗福提出，所谓的“柔性带量”，是指国家医保局在谈判时，不光要谈价格，也要谈采购量。据他了解，一些地区已经试点在国谈药品中选择一部分适合“带量的品种”，通过创新药定点机构、创新药处方医师以及医保基金单列，预估创新药用量，借鉴“4+7”集采，给予创新药品一定的市场预期。
创新药柔性带量是否可行？刘世霆教授则认为，从医疗角度来说，医学变化日新月异，去年药品的使用数量，今年可能因为新药的出现而改变，此消彼长是常态。带量采购针对的成熟的药品，临床使用多年，对用量有一定的心理预期和数据支撑，即使如此，每年的用量也随着疾病治疗方案的变化而变化。而对于新药来说，想用“带量”的手段，则存在估计不足，无法预判临床用量等问题，未必合适采用这种手段。
也有业内人士指出，中国创新药落地速度已经在加速。据统计，仅计算化药和生物制品，2018-2020三年间共有35个1类新药获批上市，其中19个已纳入国家医保目录，占比超54%，并且从获批到被纳入医保的间隔时间逐渐从1-2年缩短为半年左右。
“这一批新增进入医保目录的119个品种，数量远超以往，要在短时间内一起纳入医院采购品种，显然不太现实。”刘世霆教授最后指出，国家谈判的新药品种逐步放量，医院也在摸索对接之中，预计需要一两年的时间去评估磨合，今后创新药落地速度也会逐渐加快。
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