花了11.09万医疗费，自费达到2.9万无法享受穗岁康理赔？保险公司：自费额未过1.8万元免赔线

自2020年12月1日，穗岁康这一商业保险以职工、居民医保的补充保险身份亮相以来，得到广大广州医保参保人的支持，迄今已有超过330万人缴费180元参保。

日前，广州市民关女士在为家人参保了穗岁康后，却遭遇了理赔难题——明明医疗费用已超过10万，个人自付部分达到2.9万，不仅没有享受到一站式服务，甚至无法享受理赔。关女士的遭遇被媒体披露后，引发了广泛关注。

18日上午，穗岁康中标企业中国人寿广州市分公司健康保险部经理蔡建英表示，关女士家人本次出险发生的医疗费用，其被保险认可的自付费用并未超过1.8万的免赔额，应赔付金额为0元。

穗岁康启动1个半月

赔付603万

最新数据显示，自穗岁康于2020年12月1日启动以来，已有超过330万参保人缴费参保，合计形成的保费已在6亿元左右。

理赔方面，截至2021年1月15日，广州市已有490人享受穗岁康一站式结算待遇，累计享受待遇530人次，穗岁康累计支出金额达603万元。其中医保参保人共有479人享受一站式结算待遇，累计享受待遇519人次，穗岁康支出金额585万元；其他医疗保障人员共有11人（次）享受一站式结算待遇，穗岁康支出金额18万元。

据悉，对于住院病人而言，穗岁康涉及两重待遇，其中第一重待遇是住院和门特基本医疗费用补偿：在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。其中，个人负担费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按比例支付的费用。

关女士的家人在三甲医院就医的起付标准以下支付的费用为1120元、共付段个人按比例支付的费用为4203.71元，两笔费用合计后并未超过1.8万免赔额，故不能享受理赔。

自付药费和检验检查费

也没超1.8万

住院患者的第二重待遇为住院合规药品费用和检验检查费用补偿。

该理赔内容为，在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

其个人负担费用是指个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

具体到参保人关女士的家人的自付检查费用为155元、化验费用为0元，自费药费则为7857.18元，三项合计同样未能超过1.8万元。

由于“穗岁康”每个待遇所设的免赔额及保额是单独累计，相互之间并不叠加计入。

所以参保人-关女士的家人虽然实际发生费用达到11.09万元，自付费用也达到2.9万，但被穗岁康逐项认可的自付费用并未超过1.8万免赔额，依然处于免赔状态。

焦点

穗岁康售后问题找谁？

答：2月份上线400穗岁康服务热线

同时，关女士还反映其在为家人寻求一站式解决理赔相关困惑时，遭遇到了医保部门和商业保险机构之间的疑似推诿。

对此，蔡建英表示，“穗岁康”商业补充健康保险选定4家商业保险公司组成共保体进行承办运营，对参保人而言就相当于是一家承保公司。参保客户在广州1100多家定点医疗机构就医可享受一站式结算服务，不能满足一站式结算服务的客户，可通过“穗岁康”公众号，或四家承保公司的公众号，进行线上提交相关资料申请理赔，由共保体合署办公理赔人员进行审核处理，并发送理赔短信通知。

蔡建英表示，穗岁康所有承保、理赔、保全等服务均由四家商保公司共保体共同承担，目前共保体合署办公室正在申请400服务热线，2月份即将上线的400穗岁康服务热线将承接所有理赔、保全及各类疑难案件的咨询解答，并指引参保人可通过各商保公司服务热线电话咨询或就近到各区商保公司服务柜面咨询穗岁康各类问题，避免老百姓到医保各分中心或打12345服务热线，挤占政府公共服务资源。

此外，参保人可关注“穗岁康”公众号，或者拨打共保体任一家公司的服务热线电话进行咨询，服务热线中国人寿95519、平安养老95511-6、中国人保95518、太平洋寿险95500。

采写：南都记者 王道斌

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