广州市医疗保障部门统筹推进一系列重大改革试点任务落地生效因病施治 长护有力 支付便利

基于大数据病种分值付费方式改革，控制了医疗费用不合理增长，实现“大病大治、小病小治”。长期护理保险试点的实施，为符合条件的长期失能参保人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障。创新打造医保移动支付便民举措，现已覆盖全市11个区117家定点医院……

近年来，广州市医疗保障部门按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，统筹推进一系列重大改革试点任务落地生效，集中办成了一批民生实事好事，让人民群众共享改革红利，提升人民群众的“获得感”和“幸福感”。广州医保多项改革工作走在全国前列，为健全全国医保服务管理体系贡献了广州智慧和广州方案。

文/广州日报全媒体记者何颖思通讯员穗医保宣

改革1

按病种分值付费

促使医院用合理费用治好病人

广东省人民医院消化科主任沙卫红对记者说，按照病种分值付费后，一个病若并发症比较多分值就会更高，这更能体现临床医生的水平，是一种更先进的结算方式。三甲医院也更有动力收治疑难重症病人。

“按病种分值付费政策可以影响医院管理方式、专家的诊疗行为，影响到病患就医习惯。”广东省人民医院社保处处长陈泽波指出，支付方式改革后，可以推动分级诊疗，把大病留在大医院，特别是三甲医院，小病到一二级医疗机构去；另一方面，改革能控制医疗不合理费用增长，遏制过度医疗。

800万份数据确保分值贴合实际

广州市医保中心定点处处长曾茜介绍，他们通过所有定点医院获取了2015年-2017年3年共800多万份出院病案数据进行聚类分析，这800多万份病案不仅包括医保病人，还包括了自费病人，几乎涵盖全市所有住院病人，体现了临床实际的医疗状态、费用使用情况。

基于800多万份病案的数据，医保部门经过多轮的收敛、归并确定病种分组，并生成分值。

目前，已确定12030个病种组合，包括12005个核心病种和25个综合病种，涉及疾病诊断1688个，基本覆盖了住院所有病种。每个病种组合都有对应的分值。

改革2

长护险试点

752万职工医保参保人纳入保障

作为全国首批、省内唯一的试点城市，广州市着力推进长期护理保险制度试点工作，2017年以来陆续出台了《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》（穗府办函〔2017〕67号）《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市民政局广州市卫生和计划生育委员会关于印发〈广州市长期护理保险试行办法〉的通知》（穗人社规字〔2017〕6号）等政策文件，将752万职工医保参保人员纳入保障范围，为符合条件的长期失能参保人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障。

长护服务满意度超96%

2017年8月1日，广州市试点实施长护险制度，截至2019年3月底，全市累计受理10950例（人次）长期护理需求鉴定评估申请，经评估有10006人次可享受长护险待遇，通过率为91.4%。试点工作运行平稳，服务能力持续增强，享受待遇者绝大多数为80岁以上退休人员，失能人员以往依靠退休工资和子女赡养作为护理费用来源的状况得到明显改观。

据了解，广州市医保部门已建立专项监督稽核队伍，并全面启动驻点巡点工作。根据2018年度长护定点机构综合考核结果，参保人及家属对定点服务机构提供照护服务满意度高达96.77%。

改革3

移动支付

将推广直系亲属医保移动支付

移动支付的流程一直在不断优化。目前，参保人根据医院导诊台的指引，可自行选择使用医院开发的APP、微信公众号、支付宝生活号或银联医程通APP，进行移动支付。

值得一提的是，目前广州市医保中心正在与广州市妇女儿童医疗中心联合试点，实现使用本人社保卡办理直系亲属（父母、子女等）医保就医业务的医保移动支付功能。试点成功后将在2019年内向全市其他医保定点医院推广。也就是说，将来可以使用自己医保个账的钱在手机里为父母、子女缴纳其自付部分费用了。

97万参保人完成支付绑定手续

今年初，广州市医疗保险服务中心宣布已有117家医保定点医院可向广州医保参保人提供移动支付服务，覆盖全市11个行政区。参保人只需根据医院导诊台指引进行实名认证、绑定市民卡后，即可体验医保移动支付。

如果说，按病种分值付费和长护险试点是从制度上提供医疗、护理服务保障，那么医保移动支付则是从经办服务层面打通医保便民的“最后一公里”。

截至2019年3月初，约97万参保人完成支付绑定手续，结算医疗费用约7643多万元，患者缴费时间大幅缩短。

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