多举措联动 慢病管理更规范
“医院+社区”
提供一站式慢病管理服务
“以前病情控制相对稳定的时候，来医院耗上半天也就是来取药维持常规治疗。现在来医院看病的感觉不一样了，不仅能开上一个月的药免去频繁跑医院的麻烦，在这边坐诊的社区医生还特别热心向我们提供检查、咨询和生活指导，学到的健康知识特别多，更懂得自我管理了。”马阿姨患有糖尿病和高血压将近十年，月复一月前往南村医院就诊的她，近几个月来明显感受到慢病管理服务日渐规范化、个性化。而马阿姨口中的“社区医生在医院坐诊”这一模式，正是番禺区为了充分整合辖区医疗资源，让分级诊疗落到实处，加强管理慢病患者进行的积极探索。
去年3月起，番禺区社区卫生服务机构试点派驻人员先后在南村医院、石碁医院、钟村医院、区中心医院和何贤纪念医院等医院开设慢病健康管理门诊。“在综合医院试点慢病健康管理门诊，其实是建立起了居民在社区和医院之间的一站式慢病管理模式。”区卫计局相关工作人员进一步介绍，该管理模式其实是由大医院专科医师负责诊断并制定个体化的治疗方案；全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，并将病情不稳定和控制不良的患者转诊给专科医师；健康管理员负责日常管理和随访，并对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育。目前各门诊取得了良好预期，截至2018年底，共完成新建高血压档案3116份，新建糖尿病档案1794份、完成8499人次高血压患者和4360人次糖尿病患者随访管理。
建立健康档案
完善健康管理流程
“以前对社区医生没什么概念，自从他们定期到我们社区开展义诊公益活动和健康教育讲堂，不少街坊都登记了个人健康档案，我们家的老人建档以后，还会不时接听到随访电话，了解他最近的身体状况，提醒他回社区卫生服务中心复诊，特别贴心，找他们看病也放心多了。”黄小姐家住大石，她对大石街社区卫生服务中心深入社区开展宣教工作，定期对患者进行随访的做法赞不绝口。而这些工作能有针对性的顺利开展，正是得益于慢病患者健康管理流程的不断完善。
大石街社区卫生服务中心的医务人员告诉记者，除了通过举办形式多样的活动，吸引更多的人建立健康档案，对于在社区卫生服务机构就诊的慢病患者，番禺区在挂号、开处方和缴费取药的环节上也会给予健康管理提示。如，社区卫生服务机构在挂号处会安排专人为未建立健康档案的慢病患者建立档案，在慢病患者就诊时，通过信息系统提示，提醒全科医生查看患者当季度随访情况，及时完成随访任务，更精准地管理好辖区内慢病患者的健康问题。
促进基层医疗多元化发展
为了将患者引导到社区卫生服务机构就诊，番禺区积极推进社区卫生服务机构与大医院对接慢病药物目录，统一慢病（高血压、糖尿病和高血脂）82种药物的使用，方便群众就医。同时对在社区就诊的、已签约慢病患者实施慢病长处方制度，开具两张处方，患者凭第一张处方现场缴费取药，第二张处方在下一个月到家庭医生签约区（或健康管理处等）转录，优惠免收一般诊疗费。签约患者在慢病医联体内还享有“绿色通道”，可优先被转诊、安排住院服务。
此外，通过与香港联合医务集团有限公司共同开展金牌家庭医生业务培训项目，选派中心医院、何贤医院慢病专科医生到社区卫生服务机构轮流开诊等举措，不断提升番禺区社区卫生服务能力和水平，为慢病患者建立起稳固“专科医生+全科医生”的健康管理团队，提供便捷、无缝对接的医疗保健服务。
信息化建设提高管理效率
“没想到现在高血压管理这么高科技！”徐大爷向记者展示了戴在手上的带蓝牙功能的自查血压计和计步器，他表示对于利用信息化技术管理高血压的模式深有体会。据悉，东环街社区卫生服务中心以富豪山庄为试点，运用新型管理模式对50个高血压患者进行管理。管理前，医生对患者健康基线信息进行评估，协助患者制定自我管理目标及行动计划，给予患者派发计步器，患者自测的血压和运动数据通过计步器实时上传到医生的“健康管理平台”，而医生则定期对上传的数据进行个性化的分析、评估和指导。通过“健康管理平台”，像徐大爷这样的慢病患者既可以接收到定期推送的饮食、运动、心理等健康教育信息，也可以与社区的专业全科医生实现在线咨询。
信息化手段不仅为慢病管理开创新的模式，还进一步提高了慢病管理的效率。如，南村社区卫生服务中心引入的“云呼”平台，可及时准确提醒慢病患者在指定时间地点体检，告知患者领取体检结果，随访情况和提醒预约下次随访时间。该平台的投入使用，在不断提高随访质量、真实性和时效性的基础上，提升了慢病患者的健康管理依从性，同时简化了社区卫生服务机构慢病管理工作流程。
下一步，番禺区将继续推广智慧药房及“云药房”第三方药品配送信息系统，通过鼓励医院处方外配、信息共享，改造传统药品保障流程，为患者提供“一站式”药事服务。
（杜颖施区卫）
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