门慢拟整合进门特 门特部分病种医保报销待遇或提高

南方日报讯（记者/朱伟良）记者日前从广州市人社局获悉，该局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订，草拟了《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），拟将现有门诊指定慢性病病种（以下简称“门慢病种”）、门诊特定项目（以下简称“门特项目”）整合为一类及二类门特病种，新增10个病种，并提高部分病种医保报销待遇。

据悉，广州是较早给予慢性病参保人门诊待遇的城市，患有多种慢性病的参保人，可以在20个慢性病种类中选取最多3种享受门诊报销，每人每月每病种的上限是200元。除门慢病种外，广州医保还设置有门诊特定项目，将18个病种纳入门诊特定项目报销。广州市人社局称，此次整合将进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担。

门特项目按两类病种区分

根据《征求意见稿》，新的门诊特定项目将按照一类病种和二类病种加以区分。

各类门诊特定病种具体病种范围按照新修订的《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行。新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种，其中一类病种共27种，包含了大部分现有的门慢病种；二类病种共31种，包含了现有门特项目，现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也被列入二类病种中。病种范围还有所扩大。

除急诊留院观察外，符合准入标准的参保人员（以下简称“参保病人”），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门特病种准入标准予以审核确认，并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

值得一提的是，患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。

提高部分门特病种最高报销限额标准

《征求意见稿》中，起付标准方面的规定跟现行门特项目的规定基本一致。至于起付标准以上的医疗费用报销比例，根据《征求意见稿》，家庭病床的按参保病人在一级医院住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察的按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

其他门诊特定病种按以下比例支付（报销）：一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定；二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

统筹基金最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行，职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。

据了解，最高支付限额标准计划有一定提高。现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元，而《征求意见稿》中，阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种，职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。

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