运用医疗健康大数据 广东医改精准发力 县域内住院率如何成为“医改指挥棒”？

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在医改中的更多应用

近日，广东省卫健委公布了2018年的县域内住院率数据，2018年，广东全省57个县（市）县域内住院率为83.5%，较2015年同期提高4.6个百分点。

在广东医改各项指标中，县域内住院率是名副其实的“医改指挥棒”。在它的指挥下，近年来，广东不仅“大手笔”投入资金，而且通过对口帮扶、人才下沉、医联体等多种形式，千方百计提高县域内住院率。

衡量医改的指标那么多，为何县域内住院率能成为“医改指挥棒”？全省每年住院人次高达1700多万，57个县市的县域内住院率又是如何算出来的？广东大健康智库《医线观察》栏目为你揭秘。

有效反映“三医联动”

改革程度和成效

什么是县域内住院率？顾名思义，县域内住院率即某县常住居民留在本县域住院的比例。其中，常住居民是指在此地居住半年以上的居民。

省卫生健康委政务服务中心主任黄晓亮介绍，县域内住院率既能综合评价一个地区医疗卫生事业发展的整体水平，又能衡量县域医疗服务三个关键要素——技术、价格和服务能否吸引群众留在当地就医，还能有效反映当地医疗、医保、医药三医联动改革的程度和成效。

广东明确将医改目标定为“县域内住院率达90%左右，基本实现大病不出县”。数据显示，2018年，全省57个县（市）县域内住院率为83.5%，其中高州市、阳春市、连州市、罗定市、普宁市、信宜市、台山市、新兴县、龙川县共9个县（市）达到90%以上。在地市层面，茂名市下辖3县（市）2区呈现“你追我赶”格局，县域内住院率整体情况领跑全省，成为“大病不出县”医改样本。

对比发现，2018年广东县域内住院率较2015年同期提高4.6个百分点。这几年广东大笔投入医疗“强基层”，为什么这一数据增长并没有十分明显？

“基层医疗服务能力的提升不是一蹴而就的，县域内住院率哪怕要增加0.1个百分点，背后都需要多方面的推动。”黄晓亮说，无论是在医疗资源的硬件配置还是在基层人才队伍的引进培养上，都需要升级。

此外，还需要重建患者对基层医院的信心，让患者愿意在基层看病；医保方面，通过增加基层医疗机构报销比例，也起到了杠杆调节的作用，“医疗、医保、医药，任何一环做得不好，就会使得病人流失到外地就医”。

“指挥棒”指引

医院精准对口帮扶

不仅用来考核医改成效，在省里往基层投资金、派人才的背后，都离不开县域内住院率这个“看不见的指挥棒”。

2017年-2019年，广东各级财政安排500亿元，重点投向粤东粤西粤北地区县及县以下医疗卫生机构基础设施建设、人才队伍建设、改善基层服务模式等，特别是县级医院建设、乡镇卫生院规范化建设和妇女儿童医疗机构建设。

财政资金有限，“好钢”怎么用在“刀刃”上？有了县域内住院率的指引，财政资金划拨更加科学精准。在高州、连州等县域内住院率达到90%以上的县级市，财政资金就可只作一般性补助；对于医疗服务能力薄弱的县市，省里则明显加大力度补贴。

2015年，省卫生健康委重新布局三级医院对口支援县级医院工作，41家城市三级医院对口支援58家县人民医院，县域内住院率成为精准考核帮扶效果的“检验尺”。对口支援责任书上，明确要求帮扶期内“县域内住院率逐年提高，3年周期内达到90%左右”。

2018年11月，广东启动首批省内医疗卫生人才“组团式”帮扶，14家三甲综合医院分别“一对一”帮扶粤东粤西粤北地区14家县级医疗机构。筛选帮扶对象的一个重要标准，便是县域内住院率偏低、服务能力较弱。

连山壮族瑶族自治县便是受惠于参照县域内住院率进行精准对口帮扶的典型案例。2016年，连山的县域内住院率为75.4%，常住居民异地住院3774人次，其中近21%都流向了清远市人民医院。

于是，清远市人民医院便精准对口帮扶连山县人民医院，针对流出病人特征（如异地住院病种、人数等）派专家坐诊。2017年，连山县的县域内住院率达到了82.3%，比2016年提高了6.9个百分点。

每年采集1700多万人次

住院病案首页数据

县域内住院率如此关键，如何准确计算？这仰赖于一张神奇的“首页”——住院病人病案首页数据。首页是住院病人在住院诊治过程的精炼总结，是病例的数据摘要。每个患者住院时都要填写的这一张首页，是所有医疗大数据的源头和基础。

走进广东医疗大数据中心机房，黄色和绿色的荧光在一排排机箱上不停闪烁。这里是全省居民住院病案首页大数据汇聚的“神经中枢”，数据网的“神经末梢”则遍布全省各级医疗卫生机构。

一张病案首页，包括了患者的基本信息、诊断信息、住院信息和费用信息。全部下来，有116个项目需要填写。散落在全省所有医疗机构的医疗数据，必须要标准化才能加以统计利用。为此，广东花了大力气来保障数据在源头采集时便高度一致。

早在1991年，广东就逐步统一全省各级医疗机构使用的病案统计软件，成为全国唯一一个统一全省病案统计软件的省份。

2012年，广东在国家新版病案首页基础上，修订统一全省住院病案首页格式，新增临床路径、手术分型、病例分级等重点指标，二级以上医院将住院病案首页通过网络直报系统上报。

2016年起，广东率先实现疾病和手术编码双统一，并自主研发标准代码维护管理系统。每一种疾病、每一项手术都有唯一一个对应的编码。

2017年，广东研发并启用基层医疗机构病案首页采集系统，数据采集范围扩大到各级各类医院、妇幼保健院及乡镇卫生院等所有提供住院医疗服务的机构，打通基层医疗机构数据报送的“最后一公里”。

通过不断的升级优化和历年的数据积累，广东逐步建立起全省规范化病案信息大数据库。每年1700多万人次的住院患者病案首页信息，通过脱敏处理，都通过统一的网络直报平台汇聚到省卫健委政务服务中心。

不起眼却无比关键的

“现住址”填报

有了病案首页大数据，县域内住院率就可以轻松计算出来。县域内住院率的“分子”是该县常住居民在本县医疗机构住院的人次和，“分母”则是该县常住居民在全省范围内住院的人次之和。

病案首页信息中有一栏“现住址”，看起来不起眼，却无比关键。县域内住院率的“分子”是该县常住居民在本县住院的总人次，而如何确定患者是否为常住居民？这就需要报送的病案首页信息中，“现住址”一栏要填写患者居住半年以上的常住地址。

以前，很多医院填写“现住址”这一栏时往往偷懒，直接刷身份证自动填入户籍地址。为此，省卫健委下了很大力气来纠正，下发《病案首页数据填写规范》《病案首页数据质量控制要求》等规范制度文件，明确各指标填写要求，特别是现住址、身份证、医疗费用等重点指标。

广东还组织整理并下发了全省标准地址代码库，实现了住院病人常住地址规范化、代码化填报。如今，各医院工作人员只要输入相应的地址代码，系统就可自动填入患者所在的省市县（区）镇（街道）的名称，实现病人的准确定位。

“广东省是全国唯一实现病人常住地址代码化到街道乡镇的省份。”黄晓亮说。代码化填报极大地提高了县域内住院率、病人流向等大数据分析结果的准确性。

有了准确的大数据，这根广东医改“指挥棒”可以挥舞得更精准。

南方日报记者李秀婷朱晓枫曹斯

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