广东省人民医院心脏移植专家揭秘“换心” 当医生仍在缝合血管，心脏已经重新跳动
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省人民医院医生正在进行心脏移植手术。受访者供图
心脏移植手术时，为患者维持血液循环的体外循环系统。受访者供图
3月29日，车牌号为粤A808NN的救护车上，一颗心脏牵动着无数人的心。在珠海、中山、佛山、广州4地交警接力护航下，这颗来自珠海捐献者的心脏，仅用时90分钟，便从珠海送达广州，为危重心肌病患者钟阿姨带来新生。
为何运送心脏还需要交警护航？心脏摘下来后怎样保持活力？心脏移植手术又是如何做的？记者采访了知名心脏移植专家、广东省人民医院心外科成人二区主任黄劲松教授。2018年，黄劲松团队完成了40多例心脏移植手术，在全国心脏移植中心排名第三，仅次于北京阜外医院和武汉协和医院。
●南方日报记者李秀婷通讯员张蓝溪策划统筹：李江萍
要“换心”应及早考虑
一边是供体缺乏一边是心源被大量浪费
“不管是冠心病、先心病、扩心病还是瓣膜病，只要心功能评估为终末期心衰，预期寿命少于半年到1年，都可以考虑心脏移植。”黄劲松建议，最好是心脏功能没有影响到其他器官功能的时候，就尽早做决定。
他最近的不少患者，来的时候就已经因心衰而出现肾衰、腹水等危重状况。这个时候患者上COTRS（器官共享系统）登记申请心源，就只能标记为紧急状态。
找到合适匹配的供体很难。相比起肝肾等器官移植，用于移植的心脏供体要求更为严格。“心脏的配型有很多位点，重复的位点越多，远期的效果越好。”黄劲松说。
不过，病人是否“等得起”是最关键的，危急情况下，没那么完美匹配的心源也会使用。因此，患者在心功能稳定时及早登记等待，等到最合适心源的机会就更大。
黄劲松介绍，心死亡捐献的情况下，如果没有良好的保护技术，供体心脏将不可用。脑死亡捐献的比例越高，心肺来源就会更加充足。目前我国的器官捐献约有40%属于心死亡，脑死亡占60%，“虽然进步明显，但与国际仍有较大差距”。
但心脏供体不足的同时，也有大量的心源被浪费。前不久，原卫生部副部长、中国人体器官捐献与移植委员会主委黄洁夫就指出，2018年，全国共有6000多例捐献，只做了490例心脏移植，404例肺移植。
这是因为，相比肝肾移植，目前国内具有心脏移植资质的医院和医生并不多，导致心脏移植手术例数偏少，捐献的心脏利用率低。“一个有经验的外科医生需要5年左右的培养，才能成为好的器官移植医生。我们还需要耐心等待培养更多的心移植、肺移植医生。”黄洁夫说。
转运心脏要与时间赛跑：
心脏最多耐受“冷缺血”6—8个小时
心脏血流中断后，心肌因缺血会受到损害。黄劲松介绍，心脏耐受“冷缺血”时间不能超过6—8个小时。缺血时间越长，器官质量及受者术后效果越差。因此器官分配还需要考虑就近的原则，越近越好，最好就是在本院进行。
去年，省医40例心脏移植中，大部分供体是方圆10公里范围内获取，缺血时间短，供心质量高。但也有部分供体来自距离较远的珠海、湛江，甚至广西、杭州、北京、天津等地。长距离的心脏转运，是一场争分夺秒与时间的赛跑。其中最惊险的一次，供体来自北京。
“早上5时在北京获取心脏之后，我们立即出发赶最早六点半飞广州的航班，到达医院已经是11点多。手术时我们缝得很快，花费的时间非常短。”黄劲松说，当心脏重新跳动，“冷缺血”时间为7.5小时。
运送途中，心脏将如何保存？当心脏还在供体身上跳动的时候，医生就会从冠状动脉往心脏里灌注一种心肌保护液，让心脏停止搏动。心肌保护液冲洗干净心脏里的所有血液，并逐渐充满了冠脉和心肌时，医生再摘取心脏。
心脏取出来后，会浸泡在几层充满了保护液的塑料袋里，放进一个可以手提的保温冰箱，冰箱里还会放上冰块。转运路途中，心脏一直浸泡在保护液中，处于“冷缺血”的状态，保护液能让心脏维持最小的损伤。
2017年7月，中山大学附属第一医院何晓顺教授团队成功实施全球首例“无缺血”肝移植手术；2018年4月9日，该团队又实施了全球首例“无缺血”肾移植。“无缺血”是指，肝脏、肾脏在供者体内及获取、移植整个过程中始终持续保持血流灌注，避免了器官获取后的血流中断、器官冷保存以及植入后再灌注带来的严重损伤，能大大改善移植患者的远期预后。
如今，心脏的转运也可以做到“无缺血”。黄劲松介绍，五六年前，英国推出了一种“无缺血”的器官转运系统，可以维持供体心脏转运过程中血流灌注的状态。医生在心跳不停止的情况下摘取心脏，在用来转运的箱子里，有一个循环泵，源源不断泵出经过氧合的血液，维持着心脏的跳动。黄劲松介绍，这一系统可以用于长距离器官转运。但目前，因为费用很高，这一技术在国内还未开始应用。此外，要做手术时，医生还是要用心肌保护液把心脏灌停，在停跳的状态下把心脏缝上去。如果手术时心脏仍在跳动，就会有空气进入冠脉，可能引发心肌梗塞。
手术室内发生了什么？
当血液重新流入心脏即开始生命的搏动
这一边，心脏完成获取，并在紧张转运途中；另一边，等待心脏的手术室中，是一番什么景象？为了尽量缩短心脏“冷缺血”时间，最理想的状态是心脏抵达时，受者所有的准备都已经做好：患者深度麻醉、完成气管插管、体外循环已经建立、胸骨已经打开、受体心脏已切除，供体心脏可以争分夺秒直接缝合。
什么是体外循环？黄劲松介绍，手术中患者原有的心脏会停止跳动，这段时间内，体外循环系统就可以代替心脏为全身泵出氧合血液，并通过静脉把低氧合血回到机器里重新氧合，以维持全身的血液循环。
但现实往往并不完美。运气不好时，供体心脏取出来才发现有冠心病或者其他严重损伤而用不了，心脏的获取就会停止，病人只能重新回病房。黄劲松的病人中，就有人连续三次遇到这样的情况，第四次才成功移植。不过，随着术前对供体心脏的评估越来越仔细，这种情况将越来越少。
完成麻醉、气管插管后，医生并不急着切开皮肤，等到确认供体心脏可用，才动刀，并建立好体外循环。“完美的配合，就是心脏预计还有半个小时到达手术间，我们就打开了胸骨。”黄劲松说。
然而，需要心脏移植的患者往往是再次手术，胸腔内黏连厉害，分离这些黏连需要很长时间。甚至有患者的整个心脏都贴在胸骨后面，打开胸骨时心脏就会破裂，需要预先从股动静脉插管建立体外循环。有时，心脏已经来到手术室有一段时间，却还不能立即移植，医生心急如焚，简直“度秒如年”。
等一切准备妥当，接下来就是万分关键的心脏缝合了。
黄劲松介绍，心脏缝上去一共要缝5个“接口”，分别是左心房、下腔静脉、肺动脉、主动脉、上腔静脉。缝合好之后，就可以将阻断的血管开放，让自身的血液流入新的心脏。当冠脉与心肌里有了氧合血，心脏就会重新跳动。也有的手术，会在缝完左房吻合口和主动脉的吻合口后，就开放血流，再缝剩下的三个吻合口。这时，医生仍在缝合心脏时，它就已经开始重新跳动了。
这是生命在搏动。
无法成功复跳怎么办？
ECMO给心脏一个“喘息”的空间
心脏复跳有力后，就可以顺利撤除体外循环。不过，如果供心状况较差，血液灌注后心脏也可能不会立即复跳。这个时候，就需要并行使用机械装置ECMO（人工心肺）等人工辅助心脏装置，为全身提供氧合血，减轻心脏负担。
供心处于“空跳”状态，获得“喘息”的空间，往往适应一段时间就能恢复过来。医生会每天监测评估心脏功能，指标达标就可以撤ECMO，有的需两三天，长则两个星期。
一些术前心衰的患者会伴发肺动脉高压，新心脏面对着超出一倍的肺动脉压力，右心将难以承受。2017年开始，省人民医院在全国独创，为这样的移植受者在术后使用右心辅助装置。这一装置是在体外用机械将静脉血泵到肺动脉，以减少右心承受的肺动脉高压力。一般辅助1—2星期后，肺动脉高压的症状会逆转后，就可以撤机。
皮肤缝合结束之后，病人往往仍处于深度麻醉之中，术后初期心功能也不稳定，常规需要转运到ICU，等待清醒之后拔气管插管。黄劲松说，医生需观察患者术后是否能清醒，血管吻合口是否渗血，心脏功能是否恢复。
常规是用来被打破的。今年3月19日与3月28日，省医实现了首两例心脏移植“快通道”，这两例患者在心脏移植手术后，在手术室就清醒，并拔除气管插管恢复自主呼吸。术后8小时，重获“心”生的患者已经可以在ICU自己吃早餐。
省医麻醉科主任王晟介绍，麻醉医生、手术医生与体外循环师的密切配合，整个团队的无缝连接式精细管理，优化受体术前的状态，建立供心评估、获取、转运的绿色通道，实施最优供心保护技术，最后实现了这样的快速康复奇迹。
取心
当心脏还在供体身上跳动时，医生会从冠状动脉往心脏里灌注一种心肌保护液，让心脏停止搏动。
心肌保护液会冲洗干净心脏里所有血液，当逐渐充满冠脉和心肌时，医生摘取心脏。
护心
方式一
“冷缺血”护送
心脏取出后，会浸泡在几层充满保护液的塑料袋里，放进手提保温冰箱，冰箱里还需放上冰块。
心脏浸泡在保护液中，处于“冷缺血”状态，单心脏耐受“冷缺血”时间不能超过6—8个小时。缺血时间越长，器官质量及受者术后效果越差。
方式二
“无缺血”护送
（目前国内还没有应用）
医生在心跳不停的情况下摘取心脏，用来转运的箱子里有循环泵，可源源不断泵出经过氧合的血液，维持着心脏跳动。
手术时仍需用心肌保护液把心脏灌停，如果心脏仍在跳动，就会有空气进入冠脉，或引发心肌梗塞。
换心
1心脏送到时（理想状态）
●患者已经深度麻醉
●完成气管插管
●建立体外循环
●胸骨已打开
●受体心脏已切除
●供体心脏可争分夺秒直接缝合
2心脏缝合
方式一
心脏缝合一共要缝5个“接口”，分别是左心房、下腔静脉、肺动脉、主动脉、上腔静脉。缝合后将阻断的血管开放，让自身血液流入新心脏。当冠脉与心肌里有了氧合血，心脏就会重新跳动。
方式二
有的手术会在缝完左心房吻合口和主动脉吻合口后，就开放血流，再缝剩下三个吻合口。此时医生仍在缝合心脏时，它就已开始重新跳动了。
名词解释
体外循环：
心脏外科手术中，患者心脏需停止跳动，这段时间内体外循环系统就可代替心脏为全身泵出氧合血液，并通过静脉把低氧合血回到机器里重新氧合，以维持全身血液循环。
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