东莞医保“十三五”工作成效系列报道四 在基层医保服务中增强群众获得感 市民15分钟内即可到定点卫生服务机构就医

近日，东莞市医疗保障局围绕东莞医保“十三五”工作成效向媒体介绍，“十三五”期间，东莞医保认真贯彻落实健康中国的战略部署，坚持“保基本、强基层、全覆盖”的发展理念，充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础性作用，通过优化医保支付与结算政策，完善分级诊疗制度，扩大异地就医直接结算范围，提升医药服务管理效能，更好地满足了人民日益增长的健康福祉需要。

完善分级诊疗制度，基层服务能力进一步提升

东莞市医疗保障局介绍，该局始终坚持“社区首诊、双向转诊”合理利用医疗资源的工作思路，在落实好社区卫生服务机构定点就医制度、逐级转诊制度、界定门诊医疗待遇支付标准的基础上，通过不断扩大社区用药范围，较好地满足了参保群众的用药需求，目前，社区医保用药范围已从2016年的1600多种增加到近3000种。紧密结合各社区参保人年龄结构的差异性，积极推行社区卫生服务机构按人头付费的结算方式,实现门诊统筹基金在基层的均衡配置。同时，通过落实“节约激励”政策，在“按人头付费”总额范围内的合理结余部分，按规则给予社区服务中心留存，激发了社区卫生服务机构的控费积极性，有效降低了基金运行风险，促进了全市社区卫生服务机构健康快速发展。

目前，全市有医保定点社区卫生服务机构400个，群众15分钟内即可就近到达定点卫生服务机构就医。从统计数据看，2020年1~11月参保人在社区卫生服务机构就医的次均医疗费用为96元，门诊统筹支付67元，个人只承担29元，实际报销比例高达70%。由此可见，门诊统筹和医保管理服务制度的不断强化，已成为提高基层医疗卫生服务能力，缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要条件。

改革医药管理制度，医保服务管理进一步规范

“十三五”时期是东莞医疗卫生事业快速发展和积极转型的五年，更是医保服务管理精细化的五年。东莞市医疗保障局介绍，为了适应经济社会发展新情况和群众就医需求的新变化，坚持从修订完善医药服务管理办法入手，逐步引导定点医疗机构明确定位，合理用药，科学救治，切实将有限的医保基金使用到“刀刃上”。

首先全面推行按病种分值付费。通过完善按人头付费、按床日付费等支付方式，建立多元复合式医保支付体系。从2018年实施按病种分值付费，到2019年按病种分值付费病种就达到4933种，分值付费办法基本走向成熟稳定。其次积极推进日间手术试点。出台《日间手术试点工作实施方案（试行）》，科学确定试点病种范围，在全市范围内选取8家三甲医院开展试点，将符合规定的日间手术基本医疗费用纳入医保支付。此外，发挥医保支付杠杆作用。推动分级诊疗，进一步引导群众养成“小病在社区、大病进医院”的就医习惯，从而有效解决了大医院人满为患、社区门诊利用率低的问题。

着眼群众就医需求，异地就医结算进一步便捷

自2017年初起，东莞着眼于解决异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人群的基本医保跨省异地就医住院费用和门诊费用结算问题，提前着手政策优化调整和信息系统改造等相关准备，并于2017年6月成功接入国家异地就医联网平台，在全省率先开启跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作。经过3年多的实践与发展，为广大参保患者带来了实实在在的实惠与便捷。

首先覆盖范围广。全市85家定点医院接入国家跨省异地就医结算平台，实现与全国455个地区异地参保人在莞就医直接结算，解决了参保人员异地就医时的跑腿垫资问题，充分彰显全民公平医保的应有之义。其次，备案渠道多。认真落实“放管服”改革要求和“减证便民”政策，将异地转诊、急诊人员纳入备案范围；对备案工作实施规范化管理，通过精简备案材料，明确备案有效时间，让群众备案路径更清晰。同时，通过新增承诺制备案、微信备案，与粤省事APP对接，真正打通了服务群众“最后一公里”。截至2020年9月，全市备案6700余人，备案率达100%。此外，业务推广快。通过广泛开展以市医保局为主导、各定点医院和经办部门为补充的异地就医业务培训，使各级各类人员在较短的时间内能熟悉掌握异地就医月度结算管理流程、系统月度结算系统操作规则、月结申报资料规范等，加强数据传输对接指标项的管理，确保按时完成月度结算业务，提高了服务群众效率。

信息时报记者 陈武东 通讯员 廖乐

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